Follow Us

Άσθμα και αλλεργίες κατά την εφηβεία

Άσθμα και εφηβεία

Όταν η AmyVanDyken ξεκίνησε την κολύμβηση σε ηλικία 6 ετών, είχε μεγάλες δυσκολίες εξαιτίας του άσθματος από το οποίο έπασχε από νήπιο. Το 1996 στην Ατλάντα, κέρδισε 4 Ολυμπιακά χρυσά μετάλλια στην κολύμβηση και έκανε ρεκόρ μεταλλίων για τις γυναίκες αθλήτριες. Βρισκόταν πάντα υπό αγωγή με εισπνεόμενα κορτικοειδή και β2 διεγέρτες μακράς διαρκείας.

Η επιτυχία της αθλήτριας αποδεικνύει ότι το βρογχικό άσθμα δεν αποτελεί περιορισμό ή εμπόδιο για τους στόχους και τις δραστηριότητες εφήβων και νέων, φτάνει να ισχύσουν οι προϋποθέσεις για την σωστή αντιμετώπισή του κατά τη διαδρομή μιας ηλικίας με αδιαμφισβήτητες ιδιαιτερότητες και ανάγκες.

Είναι γνωστό ότι αναπτυξιακά η εφηβεία χαρακτηρίζεται από την γνωστική προσκόλληση στον παρόντα χρόνο, καθώς και από τον πειραματισμό, την τάση αυτονόμησης και την ανάγκη αποδοχής από τους συνομηλίκους. Η προτεραιότητα των εφήβων να «ζήσουν για το τώρα και την κάθε στιγμή» έρχεται σε πλήρη αντίθεση με τις καθημερινές θεραπευτικές ανάγκες ενός χρόνιου νοσήματος, προκειμένου να αποφευχθούν συμπτώματα στο μέλλον. Ακόμη, οι έφηβοι δεν θέλουν να ξεχωρίζουν από τους συνομηλίκους τους με κανέναν τρόπο και για το λόγο αυτό μπορεί να μη συμμορφώνονται στη θεραπεία στις ώρες που απαιτούνται ή να υποτιμούν τα συμπτώματά τους, ακόμη και να τα απωθούν ή να τα αρνούνται, με αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση της νοσηρότητας ή και της θνητότητας του άσθματος στην ηλικιακή αυτή ομάδα.

Είναι πραγματικά εντυπωσιακό ότι σε μελέτη της αυτοεκτίμησης εφήβων με χρόνιο νόσημα, οι ασθματικοί ασθενείς είχαν μεγαλύτερη δυσλειτουργία και περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων από τους συνομήλικους τους με σακχαρώδη διαβήτη ή καρκίνο. Σε άλλη μελέτη οι γνώσεις των ασθματικών εφήβων για τη νόσο τους και την αντιμετώπισή της ήταν εξαιρετικά περιορισμένες, ενώ αυτοί που έπασχαν από άσθμα σχετιζόμενο με την άσκηση συνήθως σταματούσαντελείως τη φυσική δραστηριότητα, αντί να χρησιμοποιούν τα κατάλληλα φάρμακα πριν την έναρξή της.

Επιπρόσθετοι παράγοντες που συμβάλλουν σε ένα μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα αντιμετώπισης του άσθματος κατά την εφηβική ηλικία, είναι το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό υπόστρωμα, τραυματικά γεγονότα ζωής, το καταθλιπτικό συναίσθημα και η χαμηλή αυτοεκτίμηση, καθώς βέβαια και το υψηλό επίπεδο βαρύτητας της νόσου. Στο πλαίσιο των συμπεριφορών πειραματισμού της εφηβείας, το κάπνισμα (ενεργητικό ή παθητικό), σαφέστατα επιδεινώνει την κλινική συμπτωματολογία του άσθματος και επιπλέον σχετίζεται με την ανεπαρκή θεραπεία, τη μη συμμόρφωση, αλλά και την άρνηση των συμπτωμάτων, προκειμένου να απωθηθεί η ανάγκη διακοπής της βλαβερής αυτής συνήθειας.

Από τα παραπάνω γίνεται σαφές ότι η αντιμετώπιση του άσθματος κατά την εφηβική ηλικία απαιτεί πολλά παραπάνω από τη γνώση των φαρμάκων και των σχημάτων χορήγησης. Είναι εξαιρετικά σημαντική η εκπαίδευση του εφήβου σε θέματα αιτιοπαθογένειας, περιβαλλοντικών εκλυτικών παραγόντων, συμπτωματολογίας, πρόληψης και αντιμετώπισης της νόσου του. Η ενεργητική συμμετοχή του εφήβου στον σχεδιασμό του πλάνου πρόληψης και αντιμετώπισης των ασθματικών κρίσεων είναι αναγκαία, προκειμένου να υπάρξουν έστω και πιθανότητες συμμόρφωσης. Η απλή περιγραφή και η απαίτηση υποχρεωτικής εφαρμογής ενός προγράμματος από ένα πρόσωπο εξουσίας, όπως ο ιατρός, οδηγεί αυτόματα τον έφηβο στην εκ φύσεως επαναστατική του φύση και την αμφισβήτηση κάθε επιβαλλόμενου στόχου, με αποτέλεσμα την σίγουρη αποτυχία. Σημαντική επίσης κρίνεται και η έμπνευση από τον ιατρό ενός γενικότερα υγιεινότερου τρόπου ζωής, που τελικά θα οδηγήσει και στην βελτίωση της αντιμετώπισης του άσθματος. Όλα τα παραπάνω βέβαια απαιτούν τον απαραίτητο χρόνο και το ειλικρινές ενδιαφέρον εκ μέρους του ιατρού, προκειμένου να δημιουργηθεί η σχέση που θα έχει αποτέλεσμα για τον έφηβο.

Η χρήση ροομέτρου, ενός εύχρηστου φορητού οργάνου, μπορεί να αποδειχθεί σωτήρια σε ασθενείς με μέτριο ή βαρύ επίμονο άσθμα. Με το ροόμετρο, ο ασθενής μπορεί να ελέγχει μόνος του την μέγιστη εκπνευστική του ροή (PEF), και να τη συγκρίνει με την βέλτιστη ατομική του τιμή (baseline), προκειμένου να κρίνει τη βαρύτητα της κατάστασης, να ενημερώσει αντικειμενικά τον θεράποντα και να προχωρήσει στα απαραίτητα μέτρα, ανάλογα με τα όσα έχει μάθει κατά την εκπαίδευση του (Πίνακας 1.). Σημαντικό βέβαια είναι να προηγηθεί εκπαίδευση και στον τρόπο χρήσης του ροομέτρου, καθώς και να καθορισθεί η βέλτιστη ατομική τιμή σε φάση ηρεμίας, προκειμένου να χρησιμοποιείται για σύγκριση από τον έφηβο. Ένα γραπτό πλάνο με τις οδηγίες αυτό-διαχείρισης των επεισοδίων του άσθματος είναι επίσης απαραίτητο για τους εφήβους ασθενείς.

Όλα τα παραπάνω αποκτούν ιδιαίτερη σημασία εάν λάβουμε υπόψη μας ότι το άσθμα αποτελεί την δεύτερη συχνότερη χρόνια νόσο κατά την εφηβική ηλικία (10% των εφήβων στις Η.Π.Α. είναι πάσχοντες), μετά την παχυσαρκία. Το άσθμα, και γενικά οι αλλεργίες, έχουν αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες και η επικρατέστερη θεωρία εξήγησης του γεγονότος αυτού είναι ότι τα παιδιά δεν εκτίθενται πλέον σε βαριά ή συχνά λοιμώδη νοσήματα, εξαιτίας των εμβολιασμών και της βελτίωσης των συνθηκών διαβίωσης. Το αποτέλεσμα είναι ότι τα Τ2 βοηθητικά λεμφοκύτταρα (TH2) παράγουν τις ιντερλευκίνες 4 και 5 που δημιουργούν συνθήκες βρογχόσπασμου και χρόνιας φλεγμονής μέσω λευκοτριενών και της ουσίας ισταμίνης. Παλαιότερα, όταν τα παιδιά νοσούσαν από φυματίωση ή άλλα λοιμώδη νοσήματα, η κατάσταση του ανοσολογικού τους συστήματος οδηγούσε σε παραγωγή γ-ιντερφερόνης και την αποφυγήαλλεργικής διάθεσης.

Παρά την πρόοδο στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας της νόσου και της διαθεσιμότητας ειδικότερων φαρμάκων αντιμετώπισης, η επίπτωση, αλλά και η νοσηρότητα και θνητότητα της νόσου φαίνεται να έχουν αυξητική τάση σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Αυτή η τάση μπορεί να εξηγηθεί με όσα προαναφέρθηκαν για τα αναπτυξιακά χαρακτηριστικά της εφηβείας και τη δυσκολία συμμόρφωσης των εφήβων με χρόνιο νόσημα, αλλά και στην έλλειψη κατάλληλης προσέγγισης και εκπαίδευσής τους από το ιατρικό προσωπικό.

Στη συνέχεια θα αναφερθούν βασικά σημεία για την παθογένεια, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του άσθματος στην εφηβεία :

Αιτιοπαθογένεια :

Το άσθμα αποτελεί μία χρόνια, ωστόσο αντιμετωπίσιμη νόσο. Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα και αναστρέψιμα επεισόδια απόφραξης, υπερευαισθησίας και φλεγμονής των βρόγχων. Όταν οι πάσχοντες εκτεθούν σε ορισμένους εκλυτικούς παράγοντες (Πίνακας 2), που ωστόσο δεν επηρεάζουν τα υγιή άτομα, συμβαίνουν τα παρακάτω :

-Σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών

-Οίδημα των τοιχωμάτων των αεραγωγών

-Πάχυνση της βλέννης που παράγεται από το βλεννογόνο των αεραγωγών

Το αποτέλεσμα είναι η μείωση της διαμέτρου των αεραγωγών και η δυσκολία στην εκπνοή αέρα αρχικά, αλλά και στην εισπνοή σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις ή την έντονη κόπωση σε καθυστέρηση αντιμετώπισης του άσθματος.

Ο έλεγχος και η αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων αποτελεί ένα από τα βασικά βήματα της συνολικής αντιμετώπισης του άσθματος κατά την εφηβεία. Η προσεκτική λήψη του ιστορικού και η χρήση κατάλληλων ερωτηματολογίων μπορούν να αποκαλύψουν συγκεκριμένους εκλυτικούς παράγοντες. Η άμεση τροποποίηση του άμεσου περιβάλλοντος (δωμάτιο και σπίτι), καθώς και η αποφυγή ερεθιστικών παραγόντων (π.χ. καπνός, αρώματα)αποτελούν ουσιαστικά μέτρα πρόληψης. Οι τεχνικές διαχείρισης του άγχους μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς με ανάλογη ευαισθησία. Τα μέτρα αποφυγής των ιώσεων και λοιμώξεων κατά τους χειμερινούς μήνες, καθώς και η εφαρμογή του αντιγριππικού εμβολιασμού ετησίως θα πρέπει να συζητηθούν με τον ασθενή.

Για το σχετιζόμενο με την άσκηση άσθμα, σημαντικά είναι τα παρακάτω : το ζέσταμα πριν και μετά, ώστε να προσαρμοστούν ομαλά οι αεραγωγοί, η αποφυγή ψυχρού περιβάλλοντος και η κάλυψη μύτης και στόματος όταν αυτό είναι αδύνατο, και τέλος η χρήση β2 διεγέρτη βραχείας δράσης (ΒΒΔ) σε εισπνοές 10-60 min πριν την άσκηση. Έχουν επίσης δοκιμαστεί με επιτυχία και άλλα φάρμακα, όπως το χρωμογλυκινικό νάτριο (ΧΝ) και η καθημερινή χορήγηση αναστολέων των λευκοτριενών (ΑΛ). Συνδυασμοί όπως η χρήση των ΒΒΔ με ΧΝ, είναι επίσης προτεινόμενοι σε ανθεκτικές περιπτώσεις. Η σαλμετερόλη (β2 διεγέρτης μακράς δράσης) έχει θέση 30-60 min πριν από άσκηση μακράς διάρκειας.

Διάγνωση :

Κλινική περίπτωση :Ο Μ.Σ είναι ένα 15χρονο αγόρι που παρουσιάζει βήχα και εκπνευστικό συριγμό σχεδόν καθημερινά, κυρίως τις πρωϊνές ώρες. Τα συμπτώματα παρουσιάζονται και τη νύκτα, τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα. Ο Μ.Σ. αποφεύγει την άσκηση λόγω επίμονου βήχα, θωρακικού άλγους και συριγμού. Όταν εξετάστηκε στο ιατρείο ήταν απύρετος, με 96% κορεσμό. Κατά τη σπιρομέτρηση ο μέγιστος εκπνεόμενος όγκος σε ένα sec (FEV1) ήταν 66%, ενώ αυξήθηκε σε 77% 20 λεπτά μετά τη χορήγηση εισπνοής β2 διεγέρτη βραχείας δράσης. Στο σπίτι αντιμετωπίζει το άσθμα του με εισπνοές β2 διεγέρτη βραχείας δράσης (έως και 4 φορές την ημέρα) και έχει χρειαστεί από του στόματος κορτικοειδή 4 φορές τον τελευταίο χρόνο.

Τα συμπτώματα του άσθματος είναι κυρίως ο χρόνιος βήχας και συριγμός μετά από έκθεση σε εκλυτικούς παράγοντες, όπως οι ιώσεις, η άσκηση ή η έκθεση σε ερεθιστικούς παράγοντες. Ο βήχας ενδέχεται να είναι και το μοναδικό σύμπτωμα εάν η φλεγμονή αφορά κυρίως τους μικρούς αεραγωγούς. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι εντονότερα τη νύκτα ή κατά το πρωϊνό ξύπνημα. Η προσεκτική λήψη ιστορικού και η χρήση ερωτηματολογίων, προκειμένου να συγκεντρωθούν οι απαραίτητες πληροφορίες για τη διάγνωση είναι εξαιρετικά σημαντικά βήματα.

Η φυσική εξέταση θα πρέπει να ξεκινά από το ανώτερο αναπνευστικό και να περιλαμβάνει την αξιολόγηση των ευρημάτων από την πλήρη εξέταση του θώρακα. Ο εκπνευστικός συριγμός είναι συνήθως συμβατός με το άσθμα, ενώ ο εισπνευστικός μπορεί να σημαίνει σημαντική κόπωση και επιδείνωση του άσθματος ή απόφραξη σε υψηλότερο επίπεδο (συνηθέστερα οίδημα φωνητικών χορδών).

Η σπιρομέτρηση αποτελεί πολύ χρήσιμη εξέταση για τη διάγνωση και την αξιολόγηση της βαρύτητας του άσθματος. Στο σπιρογράφημα-γραφική συσχέτιση ροής (L/sec) προς τον εκπνεόμενο όγκο αέρα σε ένα sec (FEV1), η κοίλη εκπνευστική καμπύλη είναι χαρακτηριστική του άθματος (Σχήμα 1). Χαρακτηριστική για το άσθμα είναι και η βελτίωση του FEV1 κατά τουλάχιστον 12% μετά την εισπνοή βρογχοδιασταλτικού βραχείας διάρκειας δράσης (β2 διεγέρτη). Ωστόσο, στο σοβαρό επεισόδιο άσθματος η βελτίωση του FEV1 μπορεί να μην είναι αξιοσημείωτη εξαιτίας της σημαντικού βαθμού φλεγμονής.

Η ακτινογραφία δεν βοηθά ιδιαίτερα στη διάγνωση του άσθματος, ωστόσο είναι χρήσιμο να γίνεται κατά το πρώτο επεισόδιο ώστε να αποκλείονται άλλα αίτια παρόμοιας συμπτωματολογίας (π.χ ξένο σώμα ή άλλο αίτιο απόφραξης, πνευμοθώρακας, πνευμονία κ.λπ.).

Αντιμετώπιση :

Τέσσερα είναι τα βασικά βήματα για την αντιμετώπιση του άσθματος στους εφήβους:

  1. Η ύπαρξη γραπτού πλάνου για την αντιμετώπιση των επεισοδίων και η εκπαίδευση του εφήβου με ενεργητική συμμετοχή για τη σωστή εφαρμογή του
  2. Η εκπαίδευση στην εφαρμογή και αξιολόγηση της ροομέτρησης
  3. Η εκπαίδευση για την αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων (απομάκρυνση κατοικιδίων, έλεγχος της σκόνηςκαι ελάττωση της υγρασίας του χώρου, χρήση ακαρεοκτόνων διαλυμάτων, αποφυγή καπνίσματος κ.λπ)
  4. Η φαρμακοθεραπεία
Η φαρμακοθεραπεία του άσθματος περιλαμβάνει έξι βασικές κατηγορίες φαρμάκων : τα αδρενεργικά ή β2 διεγέρτες, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (όπως το χρωμογλυκινικό και το νεδοχρωμυλικό νάτριο), οι μεθυλοξανθίνες, τα αντιχολινεργικά, τα κορτικοειδή και οι αναστολείς των λευκοτριενών.

Οι β2 διεγέρτες βραχείας διάρκειας δράσης δεσμεύουν τους β-υποδοχείς των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων και προκαλούν βρογχοδιαστολή. Ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ό τρόμος και η ταχυκαρδία. Νεότερα της σαλβουταμόλης (aerolin) φάρμακα, όπως η τερβουταλίνη (dracanyl), θεωρούνται πως έχουν λιγότερες παρενέργειες. Η σαλμετερόλη (serevent) είναι μακράς διάρκειας δράσης και δεν χρησιμοποιείται ποτέ για την ανακούφιση οξέων συμπτωμάτων. Σε συνδυασμόμε εισπνεόμενα κορτικοειδή χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του μέτριου-επίμονου άσθματος (Π.ινακας 4), ενώ έχει θέση και στο σχετιζόμενο με άσκηση άσθμα, σε μακράς διάρκειας άσκηση.

Η κατάχρηση των β2 διεγερτών βραχείας διάρκειας δράσης έχει αρνητικά αποτελέσματα στη συνολική και μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση του άσθματος. Όταν χρησιμοποιούνται πολύ συχνά και καθημερινά, χωρίς την ανάλογη αξιολόγηση για την τροποποίηση της βασικής αγωγής και την εφαρμογή παράλληλης αντιφλεγμονώδους θεραπείας, μπορεί να αποπροσανατολίσουν τους εφήβους σχετικά με τις πραγματικές ανάγκες της νόσου τους και επιπλέον να οδηγήσουν σε σταθερή μείωση της διαμέτρου των βρόγχων με όλα τα επακόλουθα. Είναι βασικό να τονίζεται η αξία τους στην αντιμετώπιση της κρίσης, όχι όμως και στη βασική, μακροπρόθεσμη θεραπεία του άσθματος.

Οι αναστολείς των λευκοτριενών αποτελούν εναλλακτική επιλογή αντιφλεγμονώδους θεραπείας για το ήπιο επίμονο άσθμα (Πίνακας 4). Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και στο σχετιζόμενο με την άσκηση άσθμα, όπως ήδη προαναφέρθηκε. Η αντιφλεγμονώδης δράση τους δεν συγκρίνεται με αυτή των κορτικοειδών που είναι κατά πολύ ανώτερη, ωστόσο μπορούν να βοηθήσουν όταν χρησιμοποιούνται όπου υπάρχει σαφής ένδειξη. Γενικά τα φάρμακα αυτά είναι καλά ανεκτά, ωστόσο μπορεί να παρουσιαστούν συμπτώματα γριππώδους συνδρομής, κεφαλαλγία ή σπάνια ηπατοτοξικότητα ως ανεπιθύνητες ενέργειες.

Η χρήση των μεθυλοξανθινών, και κυρίως της θεοφυλλίνης, που παλιά ήταν θεραπεία πρώτης γραμμής για το άσθμα, έχει σήμερα περιοριστεί λόγω του στενού θεραπευτικού εύρους, των ανεπιθύμητων ενεργειών και των αντικρουόμενωναπόψεων για την αντιφλεγμονώδη της δράση. Οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και καταστάσεις δημιουργούν επιπλέον δυσκολίες για την εφαρμογή των φαρμάκων αυτών. Ωστόσο, η θεοφυλλίνη αποτελεί ένα εύχρηστο στη λήψη, από του στόματος φάρμακο, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο ήπιο και μέτριο επίμονο άσθμα (Πίνακας 4).

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (όπως το χρωμογλυκινικό και το νεδοχρωμυλικό νάτριο), χρησιμοποιούνται στο ήπιο, επίμονο άσθμα και δεν παρουσιάζουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Εάν δεν παρουσιαστεί βελτίωση 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της αγωγής, συνιστάται διακοπή και αντικατάστασή τους με εισπνεόμενα κορτικοειδή.

Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή ελέγχουν τη φλεγμονή μειώνοντας την παραγωγή φλεγμονωδών παραγόντων, ενώ παράλληλα προάγουν τη σύνθεση των υποδοχέων των β-διεγερτών ενισχύοντας τη δράση τους. Είναι πολύ αποτελεσματικά φάρμακα για την μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση του μέτριου και σοβαρού άσθματος.

Ανεπιθύμητες ενέργειες όπως οι μυκητιάσεις της στοματικής κοιλότητας και το βράγχος φωνής μετριάζονται με το ξέπλυμα του στόματος μετά τη χρήση, καθώς και την αύξηση της διάρκειας της διαδικασίας εισπνοής. Ωστόσο, υπάρχουν προβληματισμοί για σοβαρότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε μακροχρόνια χρήση, όπως η καθυστέρηση του ρυθμού ανάπτυξης, η μείωση της οστικής πυκνότητας και η καταστολή του άξονα υποθάλαμος –υπόφυση. Οι επιπτώσεις στο ρυθμό ανάπτυξης είναι δοσοεξαρτώμενες και μπορεί να παρατηρηθούν σε εβδομάδες μετά την έναρξη της χρήσης. Υπάρχουν ωστόσο μελέτες που δεικνύουν ότι το τελικό ύψος δεν επηρεάζεται.

Η ανοσοθεραπεία εισήχθη από τους Noon και Freeman το 1911, και χρησιμοποιήθηκε αρχικά για την αλλεργική ρινίτιδα. Βασίζεται στη χορήγηση βαθμιαία αυξανόμενων δόσεων αλλεργιογόνου σε αλλεργικούς ασθενείς, προκειμένου να μειωθούν τα συμπτώματα που οφείλονται σε έκθεση στο συγκεκριμένο αλλεργιογόνο. Χρησιμοποιείται όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα να αποφευχθεί το αλλεργιογόνο ή δεν υπάρχει έλεγχος της νόσου με τη φαρμακευτική θεραπεία. Υπάρχει κάποιος προβληματισμός στη βιβλιογραφία σχετικά με την αποτελεσματικότητα της μεθόδου σε ασθενείς με άσθμα, ωστόσο υπήρξαν μελέτες που έδειξαν βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας, έλεγχο των συμπτωμάτων και μείωση των φαρμακευτικών δόσεων μετά την εφαρμογή.

Εναλλακτικές θεραπείες όπως ο βελονισμός, η yoga, διάφορα βότανα και συμπληρώματα διατροφής έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του άσθματος με ποικίλα αποτελέσματα. Οι θεραπείες αυτές μπορεί να επιλεγούν από εφήβους, και συνεπώς είναι σημαντικό οι θεράποντες να έχουν τις σχετικές γνώσεις προκειμένου να επιχειρηματολογήσουν και να κατευθύνουν την συνολική θεραπευτική πορεία των ασθενών τους.

Άλλες αλλεργικές καταστάσεις κατά την εφηβική ηλικία

Η αλλεργική ρινίτις είναι αρκετά συχνή στους εφήβους (20% των εφήβων μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα) και επηρεάζει σημαντικά την καθημερινότητα και την ποιότητα ζωής τους. Η γύρη, η οικιακή σκόνη, οι μύκητες και το τρίχωμα ζώων είναι τα συχνότερα υπεύθυνα αλλεργιογόνα. Οι διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν :

- την εξέταση ρινικού επιχρίσματος (παρουσία ηωσινόφιλων >10% μετά από ειδική χρώση επιβεβαιώνουν το αλλεργικό υπόστρωμα),

- τα δερματικά τεστ που είναι και ο πιο αξιόπιστος τρόπος για την διαπίστωση των υπεύθυνων αλλεργιογόνων

- τις δοκιμασίες ραδιοαπορρόφησης (RASTtest) που δεν έχουν την ευαισθησία και ειδικότητα των δερματικών δοκιμασιών, ωστόσο χρησιμοποιούνται όταν τα δερματικά τεστ δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν

Η θεραπεία περιλαμβάνει τον έλεγχο και την απομάκρυνση των υπεύθυνων αλλεργιογόνων, καθώς και τη χρήση αντιϊσταμινικών φαρμάκων και τοπικών στεροειδών. Τα αντιϊσταμινικά φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται με προσοχή σχετικά μετη δοσολογία και τις ώρες χορήγησης, λόγω του ότι μπορεί να προκαλέσουν υπνηλία, επιβράδυνση των αντιδράσεων του εφήβου και μείωση της απόδοσής του εν γένει. Τα ρινικά στεροειδή αποτελούν την πιο αποτελεσματική θεραπεία για την αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας, και χρησιμοποιούνται όταν αποτυγχάνουν τα ατιϊσταμινικά φάρμακα, τόσο για την άμεση όσο και για την χρόνια αντιμετώπισή της. Η ανοσοθεραπεία, όπως προαναφέρθηκε, χρησιμοποιείται με καλά αποτελέσματα όταν τα άλλα μέτρα αποτύχουν.

Είναι γνωστό ότι η τροφική αλλεργία συνήθως υποχωρεί και είναι σπάνια στις μεγαλύτερες ηλικίες. Ωστόσο ευαισθησία σε τροφές όπως τα θαλασσινά και οι ξηροί καρποί μπορεί να παραμείνει για ολόκληρη τη ζωή και βέβαια αφορά και τους εφήβους. Λόγω των αναπτυξιακών τους χαρακτηριστικών που προαναφέρθηκαν (πειραματισμός, τάση αυτονόμησης, προσκόλληση στο παρόν, επιθυμία εξομοίωσης με τους συνομηλίκους κ.λπ.), οι έφηβοι μπορεί να αψηφήσουν αδυναμίες και ευαισθησίες και να κινδυνέψουν σοβαρά.

Η ατοπική δερματίτιδα μπορεί επίσης να απασχολήσει τους εφήβους με επίμονα και ενοχλητικά συμπτώματα (ευαισθησία, κνησμός, επιμολύνσεις), αλλά και με τις αισθητικές της επιπτώσεις. Σε μια ηλικία κατά την οποία η εμφάνιση παίζει πολύ σημαντικό ρόλο, η κακή κατάσταση του δέρματος μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλή αυτοεκτίμηση και αισθήματα κατωτερότητας. Βασικά μέτρα για την αντιμετώπιση του εκζέματος είναι η συνεχής και βαθιά ενυδάτωση του δέρματος με τη χρήση σχετικών προϊόντων κατά και μετά το λουτρό, καθώς και το απαλό σκούπισμα, η αποφυγή ξηρής και κρύας ατμόσφαιρας και η χρήση αντιϊσταμινικών για τον έλεγχο του κνησμού. Η τοπική χρήση κορτικοειδών και αντιβιοτικών (για τις επιμολύνσεις) εναλλάξ ολοκληρώνει τη θεραπεία.

Πίνακας 1.

Έλεγχος της μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF) και αξιολόγησής της από τον έφηβο σε εξωτερική βάση

Ζώνη PEF Αξιολόγηση

Πράσινη 80-100% της βέλτιστης ατομικής επίδοσηςΤο άσθμα ελέγχεται

(320- 400 L/min)σχετικά καλά-

συμπτώματα σπάνια

Κίτρινη 50-80% της βέλτιστης ατομικής επίδοσηςΣυστολή αεραγωγών

(200- 320 L/min)-πιθανώς χρειάζεται

εισπνοή βρογχοδια-

σταλτικού βραχείας

δράσης (ΒΒΔ)

Κόκκινη <50% της βέλτιστης ατομικής επίδοσηςΣημαντική επιδείνωση

(<200L/min)-εισπνοή ΒΒΔ,

2-4 εισπνοές ανά 20min

έως και τρείς φορές και

ΑΜΕΣΗ εκτίμηση από

ιατρό σε μη βελτίωση

Πίνακας 2.

Εκλυτικοί παράγοντες ασθματικών κρίσεων

ΑλλεργιογόναΓαστροοισοφαγική παλλινδρόμηση

Τρίχωμα ζώωνΛοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού

ΜύκητεςΡινίτις

ΈντομαΠαραρινοκολπίτις

ΓύρηΙώσεις

Ερεθιστικά αίτιαΕνδοκρινολογικά αίτια

Ατμοσφαιρική μόλυνσηΥπερθυρεοειδισμός

Καπνός τσιγάρουΕμμηνορρυσία

Οσμές χημικών-αρώματαΑντισυλληπτικά από του στόματος

Ψυχρός αέραςΦάρμακα (ασπιρίνη κ.α.)

ΆσκησηΝυκτερινό άσθμα

Άγχος –Stress

Πίνακας 3.

Κατηγοριοποίηση της βαρύτητας του άσθματος

Συμπτώματα ημέραςΣυμπτώματα νύκταςΠνευμονική λειτουργία

Ήπιο< 2 φορές την εβδομάδα,<2 φορές το μήναFEV1 > 80%

Ασυμπτωματικός μεταξύ

επεισοδίων

Επεισόδια βραχείας διάρκειας

Ήπιο-> 2 φορές την εβδομάδα,>2 φορές το μήναFEV1 > 80%

Επίμονο< 1 φορά την ημέρα

Επεισόδια βραχείας διάρκειας

Μπορεί να επηρεαστεί η

δραστηριότητα

Μέτριο-Καθημερινά συμπτώματα>1 φορά την εβδομάδαFEV1 > 60%

ΕπίμονοΚαθημερινή χρήση β2 διεγέρτη και < 80%

Επεισόδια >2 φορές την

εβδομάδα, διαρκούν ημέρες

Επηρεάζεται η

δραστηριότητα

Σοβαρό-Συμπτώματα συνεχώςΣυχνάFEV1 < 60%

ΕπίμονοΣυχνά επεισόδια

Μείωση της δραστηριότητας

Πίνακας 4.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση ανάλογα με τη βαρύτητα

Βασική θεραπείαΑντιμετώπιση κρίσεων

ΉπιοΔεν χρειάζεταιβ2 διεγέρτες βραχείας δράσης

Ήπιο-Εισπνεόμενα κορτικοειδή β2 διεγέρτες βραχείας δράσης

Επίμονοκαθημερινά (χαμηλή δόση)

ή χρωμογλυκινικό

ή νεδοχρωμυλικό νάτριο

Εναλλακτικά : αναστολείς

λευκοτριενών ή θεοφυλλίνη

Μέτριο-Εισπνεόμενα κορτικοειδήβ2 διεγέρτες βραχείας δράσης

Επίμονοκαθημερινά (μέτρια δόση)

Ή συνδυασμός με εισπνεόμενα

κορτικοειδή(χαμηλή ή μέτρια δόση)

και μακράς διάρκειας β2 διεγέρτη

ή θεοφυλλίνη

Σοβαρό-Εισπνεόμενα κορτικοειδήβ2 διεγέρτες βραχείας δράσης

Επίμονοκαθημερινά (υψηλή δόση)

ΚΑΙμακράς διάρκειας

β2 διεγέρτης ΚΑΙ από του

στόματος κορτικοειδή

* Οι δόσεις των κορτικοειδών (χαμηλή, μέτρια και υψηλή) έχουν καθοριστεί με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες του ΝΙΗ για την αντιμετώπιση του άσθματος, το 1997 (βιβλιογραφία 11).

Πίνακας 5

Κατηγορίες των φαρμάκων κατά του άσθματος

Βασική και μακροπρόθεσμη αντιμετώπισηΑντιμετώπιση επεισοδίων

Εισπνεόμενα κορτικοειδήΒραχείας διάρκειας β2 διεγέρτες

Χρωμογλυκινικό ή νεδοχρωμυλικό νάτριοΑντιχολινεργικά

Μακράς διάρκειας δράσης β2 διεγέρτηςΑπό του στόματος κορτικοειδή

Μεθυλοξανθίνες

Αναστολείς λευκοτριενών

Σχήμα 1

Φυσιολογικό Άσθμα

Άτομο

Όγκος % FVCΌγκος % FVC

Βιβλιογραφία

1.Padur JS, Rapoff MA, Houston BK, et al: Psychosocial adjustment and the role of functional status for children with asthma. J Asthma 32:345-353, 1995

2.Rivas Torres RM, Fernandez F: Self Esteem and value of health as determinants of adolescent health behavior. J Adolesc Health 16:60-63, 1995.

3.Gibson PG, Henry RL, Vimpani GV, Halliday J: Asthma knowledge, attitudes and quality of life in adolescents. Arch Dis Child 73:321-326, 1995.

4.Maclean WE, Perrin JM, Gortmaker S, et al: Psychological adjustment of children with asthma: effects of illness severity and recent stressful life events. J Pediatr Psychol 17:159-171, 1992.

5.Rhee H, Belyea MJ, Elward KS: Patterns of asthma control perception in adolescents: associations with psychosocial functioning. J Asthma 7:600-6, 2008.

6.Larsson L: Incidence of asthma in Swedish teenagers: Relationship to sex and smoking habits. Thorax 50:260-264, 1995.

7.Howenstine MS, Eigen H: Medical Care of the Adolescent with Asthma. Adolescent Medicine: State of The Art Reviews, Vol 11, No 3:501-519, 2000.

8.Friedman RA: Αλλεργία και Άσθμα. Στο: Secrets Εφηβικής Ιατρικής, Ιατρικές Εκδόσεις: Π.Χ. Πασχαλίδης, Επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης : Τσίτσικα ΑΚ, Χρούσος ΓΠ, 95-101, 2005.

9.Homnick DN: Disorders of the Thorax and Lungs. In Essential Adolescent Medicine, Editors: Greydanus DE, Patel DR, Pratt HD, Publ McGrawHill, Chapter 8, 103-128, 2006.

10.Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Π: Κολυμβητήρια και Αναπνευστικά Προβλήματα στα παιδιά. Δελτίο Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής Παν/μίου Αθηνών, 36η Παιδιατρική Ενημέρωση, 3-4 Μαϊου:303-307,2003.

11.National Asthma Education and Prevention Program, National Health, Lung and Blood Institute: Expert Panel Report 2: Clinical Practice Guidelines in the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD, NIH Publication No 97-4051, April 1997.

12.Pongracic J, Evans III R: Allergy Evaluation and Immunotherapy. Adolescent Medicine: State of The Art Reviews, Vol 11, No 3:501-519, 2000.