Ερωτήσεις-Απαντήσεις για την ψυχογενή ανορεξία

Οι επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική υγεία των παιδιών είναι σημαντικές. Αρκετά παιδιά χρειάστηκαν νοσηλεία και μερικά χρειάστηκε να διακόψουν για κάποιο διάστημα την παρακολούθηση του σχολείου τους. Εφαρμόζεται πρόγραμμα παρέμβασης από ομάδα ειδικών (παιδίατρος, παιδοψυχίατρος, ψυχολόγος, διατροφολόγος και οικογενειακή σύμβουλος), προκειμένου να κατακτηθούν οι βασικοί στόχοι της επανάκτησης φυσιολογικού βάρους σώματος, της ποικιλίας στη διατροφή και της μη στέρησης απαραίτητων ουσιών, της λειτουργικότητας σε κοινωνικό επίπεδο και της βελτίωσης των σχέσεων μέσα στην οικογένεια, αλλά και της σχέσης του παιδιού με τον εαυτό του ενισχύοντας την αυτοεκτίμησή του και τα θετικά του χαρακτηριστικά. Τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά για σημαντικό αριθμό παιδιών. Υπήρξε βέβαια και μικρός αριθμός περιπτώσεων που είτε δεν συνεργάστηκαν, είτε χρειάστηκαν παραπομπή σε κλειστό ψυχιατρικό πλαίσιο.

1.Τι είναι η ψυχογενής ανορεξία;

Η ανορεξία είναι ψυχική ασθένεια με σημαντικές επιπτώσεις στο σώμα (πρόκειται για «προδοσία» του σώματος από την ψυχή).

Κριτήρια για να τεθεί η διάγνωση είναι :

1. Η αδυναμία διατήρησηςτου βάρους σώματος (ΒΣ) μέσα στα φυσιολογικά όρια για το φύλο, το ύψος και την ηλικία (πολύ χαμηλότερο ΒΣ).
2. Ο υπερβολικός φόβος για την παχυσαρκία
3. Η διαταραχή της εικόνας σώματος (εντύπωση ότι το σώμα είναι παχουλό, παρά το πολύ χαμηλό ΒΣ)
4. Η αμηνόρροια (έλλειψη περιόδου)

Ορισμένες φορές μπορεί να συνυπάρχει καικαθαρτική συμπεριφοράμε ή χωρίς βουλιμικό στοιχείο (δηλαδή να προκαλούνται έμετοι ή/και να χρησιμοποιούνται φάρμακα για την επίτευξη απώλειας βάρους).

2.Ποιά είναι η συχνότητα της νόσου και ποιες ομάδες πληθυσμού αφορά ;

Η ανορεξία αφορά κυρίως τα έφηβα κορίτσια (δεκαπλάσια συχνότητα στα κορίτσια έναντι των αγοριών), παρουσιάζοντας δικόρυφη καμπύλη στα 14 και 18 χρόνια. Αφορά κυρίως την Καυκάσια φυλή, τα ανώτερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα, τις πολύ καλές μαθήτριες και τις αθλήτριες και πρωταθλήτριες σε αθλήματα που απαιτούν παιδισμό στην εμφάνιση ή σε αυτά που το ΒΣ σχετίζεται με την επίδοση (μπαλέτο, ρυθμική γυμναστική, κολύμπι κ.α.).

Η επίπτωση πριν μερικά χρόνια ήταν περίπου 0.5-1%, ωστόσο το φαινόμενο φαίνεται πως αποκτά μεγαλύτερες διαστάσεις στην εποχή μας και αποτελεί σημαντικό θέμα υγείας, με μεγάλο προσωπικό και κοινωνικό κόστος. Η επίπτωση της ανορεξίας συνεχώς αυξάνεται και το φαινόμενο παρουσιάζεται σε μικρότερες ηλικίες (3% των περιπτώσεωναφορούν παιδιά <11 ετών), καθώς και σε ενήλικες γυναίκες. Αυξάνεται επίσης η επίπτωση στα αγόρια, στα κατώτερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα και σε άλλες φυλές.

3.Ποιες είναι οι αιτίες εμφάνισης της ψυχογενούς ανορεξίας;

Η αιτιολογία της διαταραχής είναι πολυπαραγοντική. Ο γενετικός παράγων είναι ισχυρός και προδιαθέτει σε «ευάλωτη» προσωπικότητα με άγχος, τελειομανία και εμμονές. Άτομα με μητέρα ή αδελφή που πάσχει από διατροφική διαταραχή έχουν 12 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης ανάλογης διαταραχής, συγκριτικά μεπληθυσμόμε αρνητικό οικογενειακό ιστορικό.

Σημαντικό ρόλο παίζει το οικογενειακό, όσο και το ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον. Από τη μελέτη των περιπτώσεων ανορεξίας που παρακολουθούνται αλλά και από τη Διεθνή Βιβλιογραφία προκύπτουν τα παρακάτω χαρακτηριστικά, που περιγράφουν τις περιπτώσεις. Συνήθως πρόκειταιγια :

1. Δυσλειτουργικές οικογένειες (με αυταρχισμό, αδυναμία επίλυσης κρίσεων, συγκρουσιακές σχέσεις ή αδιαφορία), 
2. Περιπτώσεις που η σχέση με τη μητέρα είναι προβληματική (πιεστική ή συναισθηματικά επίπεδη)
3. Παιδιά με τελειομανία, που το περιβάλλον τους έχει υπερβολικές απαιτήσεις από την σχολική ή αθλητική ή άλλη επίδοση και παραμελούνται οι συναισθηματικές ανάγκες
4. Περιπτώσεις που τα αδέλφια μπορεί να μονοπωλούν το ενδιαφέρον
5. Περιπτώσεις κακοποίησης
6. Περιπτώσεις με πολύ χαμηλή αυτοεκτίμηση, άτομα που έχουν δεχθεί απόρριψη ή επικριτικά σχόλια για την εμφάνισή τους στο παρελθόν (μπορεί να υπήρξαν υπέρβαρα ή παχύσαρκα)
7. Οικογένειες με ορθορεξία (εμμονή στις υγιεινές διατροφικές επιλογές, υπερβολική αυστηρότητα σε θέματα φαγητού, απαγορεύσεις ορισμένων τροφών κ.λπ)
8. Άτομα που παρουσιάζουν τη διαταραχή στο πλαίσιο χρήσης ναρκωτικών ουσιών 
9. Άτομα με σοβαρή ψυχική ασθένεια, όπου συνυπάρχει διατροφική διαταραχή 

Ο βομβαρδισμός των εφήβων από τα Μ.Μ.Ε. και η προβολή της εξωτερικής εμφάνισης ως βασική προϋπόθεση επιτυχίας και προσωπικής ευτυχίας οδηγούν σε διατροφικές υπερβολές. Σε αυτό συμβάλλει και το πρότυπο ομορφιάς της εποχής (υπερβολικά λεπτό σώμα). Η ταύτιση επαγγελμάτων όπως μοντέλα, ηθοποιοί,τραγουδιστές κ.λπ. με την «εύκολη και γρήγορη επιτυχία» οδηγούν τους εφήβους στην υιοθέτηση συμπεριφορών, προκειμένου να μιμηθούν τα αντίστοιχα πρότυπα.

4.Ποιες είναι οι επιπτώσεις της διαταραχής στον οργανισμό;

Η ψυχογενής ανορεξία έχει σημαντικές επιπτώσεις σε όλο το σώμα. Λόγω της μείωσης της προσφερόμενης ενέργειας, μειώνεται αντιρροπιστικά και ο μεταβολικός ρυθμός με αποτέλεσμα την καρδιακή δυσλειτουργία (βραδυαρρυθμία), τα περιφερικά οιδήματα και την υπόταση. Σταδιακά παρουσιάζεται δυσλειτουργία και άλλων οργάνων (π.χ. πεπτικού σωλήνα, ήπατος, νεφρών), καθώς και υποθαλαμικού τύπου αμηνόρροια στα κορίτσια. Η αμηνόρροια οδηγεί σε οστεοπενία και σταδιακά σε οστεοπόρωση, σε μια ηλικία καθοριστική για την κορυφαία οστική μάζα- γεγονός που επηρεάζει σημαντικά την μελλοντική υγεία του σκελετού. Υπάρχει άγχος, κατάθλιψη, ευερεθιστότητα και διαταραχές στη συγκέντρωση-απώλεια μνήμης.

Εάν συνυπάρχει καθαρτική συμπεριφορά μπορεί να υπάρχουν σημαντικές και επικίνδυνες για τη ζωή διαταραχές ύδατος-ηλεκτρολυτών.

Λόγω της γενικότερης οιστρογονικής ένδειας και της έλλειψης ιχνοστοιχείων-βιταμινών, το δέρμα χάνει τη σπαργή του και χαλαρώνει, αποκτά δε «βρώμικη» όψη με χνούδι, ενώ υπάρχει απώλεια τριχών από το τριχωτό της κεφαλής.

Η μείωσης της θυρεοειδικής λειτουργίας έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική υποθερμία και την επίταση της δυσκοιλιότητας (που παρουσιάζεται στα πλαίσια της υποθρεψίας και της διαταραχής της λειτουργίας του εντέρου).

Αρχικά τα εργαστηριακά ευρήματα είναι ελάχιστα και μπορεί να περιορίζονται στην πτώση των λευκών αιμοσφαιρίων του αίματος (αρχικό εύρημα), σε ήπια αναιμία-συνήθως σιδηροπενική αρχικά- και σε χαμηλές θυρεοειδικές ορμόνες. Σε επόμενα στάδια μπορεί να παρουσιαστούν αύξηση των τρανσαμινασών και υπολευκωματιναιμία, οιτρογονική ένδεια υποθαλαμικής αιτιολογίας κ.α. Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας συνήθως αποκαλύπτει οστεοπενία ή/και οστεοπόρωση. Ωστόσο, είναι δυνατό να μην υπάρχουν σημαντικά εργαστηριακά ευρήματα έως και σε πολύ προχωρημένο στάδιο, και είναι πολύ σημαντική η καθοδήγηση από το ιστορικό και την κλινική εικόνα.

Η διαφοροδιάγνωση θα γίνει από νοσήματα που έχουν συμπτωματολογία οξείας απώλειας βάρους (υπερθυρεοειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης, ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, κακοήθειες, παρασιτώσεις κ.α.), καθώς και από ψυχικά νοσήματα (κατάθλιψη, σχιζοφρένεια, νευρώσεις, διαταραχή προσωπικότητας) και χρήση ουσιών. Υπάρχουν καταστάσεις που συνδέονται με μεγαλύτερη επίπτωση εμφάνισης διατροφικών διαταραχών, υπάρχει δηλαδή «συν-νοσηρότητα» (π.χ. ινοκυστική νόσος, ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, χρήση ουσιών), και αυτό θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη.

5.Ποια είναι η αντιμετώπιση της ψυχογενούς ανορεξίας; 

Η αντιμετώπιση της ανορεξίας είναι αυστηρά εξατομικευμένη και έχει τους παρακάτω άμεσους στόχους :

1. Αποκατάσταση των σωματικών λειτουργιών και του σωματικού βάρους σε

φυσιολογικά επίπεδα

2. Επανακαθιέρωση φυσιολογικών διατροφικών συνηθειών

Πολλές από τις περιπτώσεις, ειδικά σε πρώϊμα στάδια, μπορούν να αντιμετωπισθούν σε εξωτερική βάση με παρακολούθηση από παιδίατρο, διαιτολόγο και παιδοψυχίατρο. Είναι πολύ σημαντική η αποκατάσταση βασικών σωματικών λειτουργιών προκειμένου να αποδώσει η ατομική ψυχοθεραπεία, η οποία είναι και η βασική αντιμετώπιση. Η οικογενειακή θεραπεία συμβάλλει σε ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα, αφού συχνά - όπως προαναφέρθηκε - πάσχει η οικογένεια. Ειδικά στους εφήβους, είναι σημαντικό να ορίζονται στόχοι επίτευξης του ελάχιστου βάρους που να εξασφαλίζει :

1. την υγεία και την ανάπτυξη

2. την επανεμφάνιση εμμηνορρυσίας (εάν έχει διακοπεί)

3. την θετική εικόνα σώματος (είναι πολύ βασικό να μοιραστούμε τις ανησυχίες της/του εφήβου για μια καλή εμφάνιση σύμφωνα και με τα δικά τους κριτήρια )

4. την ικανοποίηση του /της εφήβου

Τις περισσότερες φορές, αυτή η αρχική συζήτηση για τον καθορισμό των στόχων, είναι πολύ σημαντική για την εμπιστοσύνη και την ανάπτυξη σχέσης παιδιάτρου-εφήβου, δεδομένου ότι η κατανόηση των δυσκολιών και της ανησυχίας της εφήβου συμβάλλει σε ένα θετικό κλίμα συνεργασίας. Φράσεις που υπεραπλουστεύουν την κατάσταση, όπως « μα γιατί δεν τρως; είσαι μια χαρά κλπ» είναι καλό να αποφεύγονται και να χρησιμοποιούνται προτάσεις όπως : «στόχος είναι να είσαι υγιής, αλλά και να αρέσεις στον εαυτό σου- να είσαι ευτυχισμένη». Η στήριξη και οι σαφείς οδηγίες δίνουν την κατεύθυνση και είναι σημαντικό να εξηγούνται όλες απορίες, συχνά με μεγάλη λεπτομέρεια, αλλά και να υπάρχει επιβράβευση της θετικής προσπάθειας και προβληματισμός σε στασιμότητα ή έλλειψη προόδου. Η κάθε περίπτωση είναι μοναδική, και η υπομονή και επιμονή στο στόχο, καθώς και η σταθερότητα του θεραπευτή παίζει μεγάλο ρόλο για την επίτευξη θετικού αποτελέσματος. Η ύφεση μπορεί να επιτευχθεί ακόμη και μέσα σε ένα χρόνο, ωστόσο για τους περισσότερους ασθενείς η διαδικασία είναι μακρά και η θεραπεία διαρκεί 3-7χρόνια ή/και περισσότερο. Η φαρμακοθεραπεία έχει θέση όταν υπάρχει συν-νοσηρότητα, κατάθλιψη-αυτοκτονικότητα ή έντονο άγχος. Χρησιμοποιούνται επίσης ρυθμιστικά του κύκλου εμμηνορρυσίας και συμπληρώματα διατροφής (ασβέστιο, σίδηρος, πολυβιταμινούχα), όταν υπάρχουν οι σχετικές ενδείξεις και το επιτρέπει η κατάσταση του/της ασθενούς- οπωσδήποτε όχι κατά την αρχική επανασίτιση σε σοβαρή απίσχναση (βλέπε παρακάτω).

6.Ποια είναι η έκβαση της νόσου ;

Χωρίς θεραπεία η πρόγνωση των ασθενών πεθαίνουν, ενώ το ποσοστό αυτό με θεραπεία περιορίζεται στο 2-3%. Με θεραπεία, 60% των ασθενών θεραπεύονται (δηλαδή διατηρούν ένα υγιές βάρος, διατρέφονται με ποικιλία τροφών, χωρίς επιλογές αποκλειστικά χαμηλές σε θερμίδες ή λιπαρά, έχουν λειτουργικές φιλικές και ρομαντικές σχέσεις, δημιουργούν καριέρα ή/και οικογένεια), 20% των ασθενών παρουσιάζουν μερική ύφεση και περίπου 20% δεν βελτιώνονται ή βελτιώνονται ελάχιστα.

7. Ποιες είναι οι ενδείξεις εισαγωγής στο Νοσοκομείο ;

1. Σοβαρή υποθρεψία (απώλεια βάρους > 25% από το φυσιολογικό για το ύψος, το φύλο και την ηλικία)
2. Αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές
3. Καρδιακή δυσλειτουργία (σημαντική βραδυκαρδία, αλλοιώσεις στο ΗΚΓ)
4. Επικείμενο shock (ταχυκαρδία, ορθοστατική υπόταση)
5. Οξεία άρνηση λήψης τροφής
6. Ανεξέλεγκτη πολυφαγία
7. Επείγουσες ψυχιατρικές καταστάσεις (πχ αυτοκτονικός ιδεασμός)
8. Ακατάλληλες περιβαλλοντικές συνθήκες για την αντιμετώπιση της διαταραχής (πχ σοβαρή οικογενειακή δυσλειτουργία)
9. Αποτυχία εξωνοσοκομειακής αντιμετώπισης

8.Τι είναι το σύνδρομο επανασίτισης και ποιοί είναι οι βασικοί κανόνες για την διατροφή των νοσηλευόμενων ασθενών ;

Το σύνδρομο επανασίτισης μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με σοβαρή υποθρεψία (απώλεια βάρους > 30 % του φυσιολογικού βάρους για το ύψος, το φύλο και την ηλικία), όταν επανασιτιστούν ταχέως. Στην ήπια μορφή παρουσιάζονται οίδημα, ηπατική επιβάρυνση-αύξηση τρανσαμινασών, καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης και δυσκοιλιότητα, ενώ στη βαριά μορφή υπάρχει υποφωσφαταιμία λόγω της χρησιμοποίησης του φωσφόρου για ενδοκυττάρια παραγωγή ενέργειας με σοβαρές επιπλοκές (καρδιακή ανεπάρκεια, καταστολή ΚΝΣ, αιμολυτική αναιμία, ραβδομυόλυση), που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο θάνατο.

Συνεπώς, σε ασθενείς με σοβαρή υποθρεψία είναι σημαντικό η επανασίτιση να αρχίζει σταδιακά (αρχικά χορήγηση 800-1000 kcal ημερησίως και σταδιακή αύξηση με 100-200 kcal κάθε δύο ή τρεις ημέρες) και να χορηγείται προφυλακτικά φώσφορος. Συνήθως ξεκινάμε εντερική σίτιση με ρινογαστρικό σωλήνα με τυποποιημένη ισοτονική τροφή 1 kcal/ml και παραμένουμε στις 1400 θερμίδες/ημέρα έως ότου λειτουργήσει το έντερο. Λόγω εξαιρετικής επιβράδυνσης του μεταβολισμού, ακόμη και αυτή η ενεργειακή πρόσληψη αρκεί για να έχουμε την επιθυμητή πρόσληψη βάρους 0.5-1 kg/εβδομάδα. Μία άλλη λύση σε σοβαρή απίσχναση είναι να ξεκινήσουμε με 10-20kcal/κιλό και σταδιακή αύξηση με την ανάλογη προσοχή. Είναι επίσης σημαντικό να αποφεύγεται η χορήγηση σιδήρου ή/και πρωτεϊνών σε αρχικά στάδια.

Η εντερική σίτιση είναι επιθυμητή έως την εξασφάλιση ενός ασφαλούς Δείκτη Μάζας Σώματος, και θα πρέπει να διακόπτεται εγκαίρως, ώστε να μην επαναπαύεται ο/η ασθενής και να θεωρεί ότι δεν έχει την ευθύνη της σίτισής του/της, αλλά και να διευκολυνθεί η σίτιση από το στόμα χωρίς πρόσθετες δυσκολίες από το πεπτικό σύστημα. Τελικός στόχος είναι η σίτιση από το στόμα με τρία γεύματα και δύο μικρότερα ενδιάμεσα σνάκς/ημέρα και μία συνολική ενεργειακή πρόσληψη ανάλογη με αυτή που αντιστοιχεί στο φύλο και την ηλικία για την κάλυψη του βασικού μεταβολισμού, της δραστηριότητας και της ανάπτυξης. Η όλη διαδικασία ενδέχεται να ξεπεράσει σε χρονική διάρκεια τους 3 μήνες.

9.Υπάρχουν διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία αναφορικά με το μέγεθος του προβλήματος στην Ελλάδα; 

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΕ

ΔΕΙΓΜΑ ΕΦΗΒΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ 15 ΕΤΩΝ

(Μ.Ο. : 14.85 έτη)

N=529 (252 αγόρια, 277 κορίτσια)

Πηγή : Μονάδα Εφηβικής Υγείας (Μ.Ε.Υ.)

ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΟ (ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ) ΒΑΡΟΣ ΣΩΜΑΤΟΣ : ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΜΕ ΦΥΛΟ ΚΑΙΕΙΚΟΝΑ ΣΩΜΑΤΟΣ 

-67/529 (12.66%) των εφήβων είχαν χαμηλό βάρος σώματος σε σχέση με το φύλο, το ύψος και την ηλικία

-32/529 (6%) των εφήβων είχαν πολύ χαμηλό (παθολογικό) βάρος σώματος σε σχέση με το φύλο, το ύψος και την ηλικία

-Τα κορίτσια με χαμηλό και πολύ χαμηλό βάρος σώματος είχαν τετραπλάσια συχνότητα από τα αγόρια (78% των παιδιών με πολύ χαμηλό βάρος σώματος ήταν κορίτσια)

-Αναλογία κοριτσιών/αγόρια με χαμηλό και πολύ χαμηλό βάρος σώματος :4/1

-Aπό τα παιδιά με πολύ χαμηλό βάρος σώματος , 60% ανέφεραν ότι θα επιθυμούσαν να χάσουν επιπλέον βάρος και ότι τους απασχολεί πολύ η εικόνα σώματος.

(3.5% επί του συνόλου)

-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ : Αν και δεν καταγράφονται όλα τα στοιχεία για μια πλήρη διάγνωση, τα παιδιά με πολύ χαμηλό βάρος σώματος και διαταραχή της εικόνας σώματος (3.5%), θεωρούνται υψηλού κινδύνου για να αναπτύξουν διατροφική διαταραχή (ανορεξία).

10.Τι μπορεί να γίνει για την ΠΡΟΛΗΨΗ και την πρώιμη διάγνωση των διατροφικών διαταραχών ;

Είναι εξαιρετικά σημαντική η ενημέρωση εκπαιδευτικών, γονέων και των ίδιων των εφήβων για την ύπαρξη των διατροφικών διαταραχών, για την αύξηση της επίπτωσής τους τα τελευταία χρόνια, καθώς και η εκπαίδευση στη σωστή και με ποικιλία διατροφή, μέσω σχολικών προγραμμάτων με τη συνεργασία ειδικών. Θα πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι, αν και η νευρογενής ανορεξία (Ν.Α.) με όλα τα προαναφερθέντα κριτήρια απαντά στο 1-5% του πληθυσμού Δυτικών χωρών, διατροφικές διαταραχές χωρίς όλα τα κριτήρια διάγνωσηςΝ.Α. είναι αρκετά συχνές στον εφηβικό πληθυσμό και μπορεί να εμφανίζονται στο πλαίσιο του φυσιολογικού πειραματισμού και της αναζήτησης θετικής εικόνας εαυτού. Η πρώϊμη ανίχνευση τέτοιων διατροφικών παρεκτροπών, πριν οργανωθούν και προχωρήσουν σε στάδιο, οδηγεί σε εξαιρετικές πιθανότητες επιτυχούς παρέμβασης και καλής συμμόρφωσης. Είναι λοιπόν και εκεί, στην κρίσιμη στιγμή της πρώτης διατροφικής υπερβολής, που ο παιδίατρος μπορεί να συμβάλλει σημαντικά, βάζοντας το «λιθαράκι» του στην πρόληψη και επιτυχή αντιμετώπιση μιας δύσκολης και χρόνιας διαταραχής που μπορεί να επηρεάσει ολόκληρη τη ζωή ενός νέου και συνήθως προικισμένου ανθρώπου.

______________________________________________________________

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC, APA, 1994.

2. Fisher M.Διατροφικές διαταραχές. Στο : Ηolland-Hall C, Brown RT. Secrets Εφηβικής Ιατρικής. Επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης : Tσίτσικα Α, Χρούσος Γ. Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης 2005 : 370-282.

3. Rock CL, Curran-Celentano J: Nutritional management of eating disorders. Psychiatr Clin North Am 19 : 701-713, 1996.

4. Solomon SM, Kirby DF : The refeeding syndrome : a review. J Parenteral Enteral Nutr 14: 90/97,1990.

5. Gonzalez A. Eating Disorders in adolescents. Australian Family Physician. Vol 36, No 8, August 2007 : 614-19.

6. Report CR130 of the Royal College of Psychiatrists on Nutritional treatment of Anorexia Nervosa, London July 2005.

Έγγραφα

erotiseis-apantiseis-gia-tin-psuxogeni-anoreksia.doc