H υπέρταση στα παιδιά και στους εφήβους

Κωνσταντίνος Ι. Στεφανίδης Διευθυντής Παιδονεφρολογικού Τμήματος Νοσοκομείου Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Σε πρόσφατες μελέτες έχει διαπιστωθεί αύξηση της συχνότητας της υπέρτασης, που αποδίδεται κυρίως, στην αυξανόμενη παιδική και εφηβική παχυσαρκία. Υπέρταση παρουσιάζει το 4-5% των παιδιών και των εφήβων και συχνά δεν γίνεται η διάγνωση και η ορθή αντιμετώπιση. Στους ενήλικες η υπέρταση θεωρείται σημαντικό πρόβλημα, γιατί αποτελεί σημαντικό παρλαγοντα αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου. Μακροχρόνιες μελέτες έχουν δείξει ότι η αυξημένη αρτηριακή πίεση στη παιδική και εφηβική ηλικία συχνά εξελίσσεται σε υπέρταση στη ενήλικη ζωή (φαινόμενο tracking) με σοβάρες μακρόχρονες επιπτώσεις. Συνεπώς η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της υπέρτασης σε παιδιά και εφήβους είναι καθοριστικής σημασίας.

Οι πιο πρόσφατες πληροφορίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της υπέρτασης στα παιδιά και στους εφήβους περιλαμβάνονται στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2017 της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρίας. Οι κατευθυντήριες αυτές οδηγίες συνιστούν τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε όλα τα παιδιά πάνω από 3 χρονών μία φορά το χρόνο.

Η εφαρμογή της σωστής μεθοδολογίας είναι απαραίτητη για την αξιόπιστη διάγνωση της υπέρτασης τόσο στο ιατρείο όσο και εκτός ιατρείου (με 24ωρη καταγραφή ή μεμετρήσεις στο σπίτι). Για τη διάγνωση της υπέρτασης χρειάζονται τουλάχιστον 3 επισκέψεις στο γιατρό με 3 μετρήσεις της πίεσης σε κάθε επίσκεψη με κατάλληλες συνθήκες για να ελαχιστοποιείται το άγχος. Οι προϋποθέσεις αυτές είνα απαραίτηττες για να αποφευχθεί η λανθασμένη διάγνωση υπέρτασης και η περιτή διερεύνηση της αιτιολογίας της.

Οι τιμές της πίεσης στα παιδιά πρέπει να αξιολογούνται με ειδικούς πίνακες εκατοστιαίων θέσεων, ανάλογα με το φύλο τους, την ηλικία και την εκατοστιαία θέση του ύψους.

Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες τιμές αρτηριακής πίεσης χαμηλότερες από την 90η εκατοστιαία θέση (που αντιστοιχεί στο φύλο, την ηλικία και το ύψος του παιδιού) θεωρείται φυσιολογική, αυξημένη αρτηριακή πίεση παρουσιάζουν παιδιά με τιμές αρτηριακής πίεσης μεταξύ 90ης και 95ης εκατοστιαίας θέσης και υπέρταση αν η πίεση είναι πάνω από την 95η εκατοστιαία θέση ή 120-129/80 mmHg για παιδιά > 13 χρονών. Μεταξύ 95ης εκατοστιαίας θέσης και 95ης + 12 mmHg ή 130-139/ 80-89 mmHg για παιδιά > 13 χρονών θεωρείται υπέρταση σταδίου 1 και υψηλότερες τιμές σταδίου 2.

Για τη επιβεβαίωση της διάγνωσης και τη ρύθμισης της υπέρτασης στα παιδιά θεωρείται απαραίτητη η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης. Με την καταγραφή αυτή είναι δυνατή η διάγνωση της υπέρτασης της λευκής μπλούζας (white coat hypertension) της συγκαλυμμένης υπέρτασης της εξάλειψης της νυκτερινής πτώσης της πίεσης (non-dipping). Η 24ωρη καταγραφή πρέπει να γίνεται σε μια συνηθισμένη ημέρα, κατά προτίμηση σχολική με αξιόπιστο μηχάνημα μέτρησης και κατάλληλη περιχειρίδα. Το αποτέλεσμα αξιολογείται από το μέσο όρο των μετρήσεων της ημέρας και της νύκτας.

Στα παιδιά είναι πιθανότερο να διαπιστωθεί η αιτιολογία της υπέρτασης, παρουσιάζουν δηλαδή συχνότερα δευτεροπαθή υπέρταση σε σχέση με τους ενήλικες. Όσο μικρότερη η ηλικία του παιδιού, τόσο πιο πιθανή είναι η αποκάλυψη της αιτίας της υπέρτασης και η αποτελεσματική θεραπεία. Σε παιδιά κάτω των 12 ετών η νεφροπαρεγχυματική και η νεφραγγειακή υπέρταση είναι τα συχνότερα αίτια. Ακολουθούν η στένωση του ισθμού της αορτής και η ιδιοπαθής υπέρταση, ενώ άλλα αίτια είναι σπανιότερα (π.χ. ενδοκρινικά, όπως φαιοχρωμοκύττωμα, πρωτοπαθής αλδοστερονισμός, σύνδρομο Cushing, κλπ). Μετά την ηλικία των 12 ετών συχνότερη είναι η ιδιοπαθής υπέρταση, η οποία συνήθως χαρακτηρίζεται από αύξηση κυρίως της συστολικής πίεσης. Πρόσφατα έχει διαπιστωθεί η σχέση των απνοϊκών κρίσεων κατά τη διάρκεια του ύπνου με την υπέρταση, συνληθως σε υπέρβαρα παιδιά.

Η υπέρταση σε παιδιά μεγαλύτερα των 6 χρονών είναι συνήθως ιδιοπαθής. Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε ότι δευτεροπαθή υπέρταση παρουσίαζε το 40% των παιδιών αυτής της ηλικάς, ενώ στο 80% των μικρότερων παιδιών διευκρινήσθηκε η αιτιολογία της υπέρτασης. Συνήθως η ιδιοπαθής υπέρταση είναι σταδίου 1, εμφανίζεται σε υπέρβαρα παιδιά και είναι ασυμπτωματική.

Οι βλάβες που προκαλεί η υπέρταση στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι μακροχρόνιες και συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα στην παιδική και την εφηβική ηλικία, όμως είναι δυνατό να διαγνωσθούν έγκαιρα με ειδικές τεχνικές. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι καθοριστική για την πρόληψη σημαντικών μελλοντικών καρδιαγγειακών επιπλοκών, Ο υπολογισμός της μάζας της αριστερής κοιλίας με υπερηχογράφημα καρδιάς παραμένει η σημαντικότερη εξέταση για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η υπερηχογραφική μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων στα παιδιά συσχετίζεται κυρίως με την δυσλιπιδαιμία και την παχυσαρκία και λιγότερο με την υπέρταση.

Στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης σύμφωνα με τις πρόσφατες Ευρωπαϊκές και τις Αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες είναι η μείωση της πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα. Φυσιολογικά επίπεδα πίεσης θεωρούνται τιμές κάτω από την 95η εκατοστιαία θέση που αντιστοιχεί στο φύλο, την ηλικία και το ύψος του παιδιού. Αξίζει να σημειωθεί ότι στις Ευρωπαϊκές οδηγίες επισημαίνεται ότι «μάλλον είναι ασφαλέστερο» η πίεση να μειωθεί κάτω από την 90η εκατοστιαία θέση. Οι απόψεις αυτές δεν βασίζονται σε μακροχρόνιες προοπτικές μελέτες παρέμβασης, όπως έχουν γίνει σε υπερτασικούς ενήλικες, αλλά σε στατιστικά κριτήρια κατανομής τιμών αρτηριακής πίεσης σε παιδιά.

Σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο προτείνεται η πίεση να μειωθεί κάτω από την 75η εκατοστιαία θέση.

Σε παιδιά με σε παιδιά με υψηλή πίεση (90-95η εκατοστιαία θέση) ή σταδίου 1 υπέρταση χωρίς βλάβη οργάνων-στόχων, χρόνια νεφρική νόσο, ή σακχαρώδη διαβήτη συνιστάται αρχικά η διατροφική παρέμβαση και τροποποίηση τρόπου ζωής. Αν η υπέρταση παραμένει για περισσότερο από ένα χρόνο παρά την παρέμβαση αυτή πρέπει να συνιστάται φαρμακευτική θεραπεία.

Συνήθως η αντιϋπερτασική αγωγή στα παιδιά αρχίζει με ένα φάρμακο σε μικρή δόση. Η δόση αυξάνεται μετά από 4-8 βδομάδες αγωγής δεν διαπιστώνεται επαρκής αναταπόκριση. Αν εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες, προτείνεται η αντικατάσταση με άλλης κατηγορίας αντιϋπερτασικό φάρμακο.

Τα παιδιά σε αντιϋπερτασική αγωγή πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 6-12 μήνες. Απαραίτητο είναι να εκτιμάται σε κάθε επίσκεψη και η συμμόρφωση στις διατροφικές οδηγίες και στις οδηγίες για τροποποίηση συνηθειών ζωής. Χρειάζεται επίσης να γίνεται προσπάθεια ελάττωσης ή διακοπής της αντιϋπερτασικής αγωγής.