Δυσφορία του φύλου: Κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας

Ευαγγελία Χαρμανδάρη, MD, MSc, PhD, MRCP(UK), CCST(UK) Καθηγήτρια Παιδιατρικής - Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Μονάδα Ενδοκρινολογίας, Μεταβολισμού και Διαβήτη Α’ Παιδιατρική Κλινική Ιατρική ΣχολήΕθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων ‘Η Αγία Σοφία’, Αθήνα

Εισαγωγή

Δυσφορία του φύλου ονομάζεται το στρες που βιώνει ένα άτομο εξαιτίας της σύγκρουσης μεταξύ του φύλου το οποίο του αποδόθηκε αμέσως μετά την γέννηση και με το οποίο μεγάλωσε,και του φύλου με το οποίο νοιώθει πως ταυτίζεται. Κατά την γέννηση, το φύλο αποδίδεται με βάση την εμφάνιση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων του νεογνού και αναφέρεται ως ‘βιολογικό ή γενετικό φύλο’. Άτομα με δυσφορία του φύλου επιθυμούν να ζήσουν ως μέλη του αντίθετου φύλου.

Η επίγνωση του φύλου ενός ατόμου (άρρεν ή θήλυ) αλλάζει σταδιακά κατά τη διάρκεια της βρεφικής και παιδικής ηλικίας. Αυτή η διαδικασία της γνωσιακής και συναισθηματικής μάθησης εξελίσσεται με αλληλεπιδράσεις με τους γονείς, τους συνομηλίκους και το περιβάλλον. Τα αποτελέσματα πολλώνερευνητικών μελετών βιοϊατρικών επιστημών, όπως της γενετικής, ενδοκρινολογίας και νευροανατομίας, υποστηρίζουν την άποψη ότι η ταυτότητα και η έκφραση του φύλου πιθανότατα αντικατοπτρίζουν μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση βιολογικών, περιβαλλοντικών και πολιτισμικών παραγόντων, οι οποίοι συμβάλλουν καθοριστικά στη θεμελιώδη αυτή πτυχή της ανθρώπινης ανάπτυξης.

Πρόσφατα, η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία επικαιροποίησε τις κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την αντιμετώπιση ατόμων με δυσφορία του φύλου. Σκοπός των κατευθυντήριων αυτών οδηγιών ήταν η σύνταξη λεπτομερών συστάσεων και προτάσεων με βάση την υπάρχουσα ιατρική βιβλιογραφία και την κλινική εμπειρία, που επιτρέπουν στους θεράποντες ιατρούς να μεγιστοποιήσουν τα οφέλη και να ελαχιστοποιήσουν τους κινδύνους κατά τη φροντίδα ατόμων που έχουν διαγνωστεί με δυσφορία του φύλου.Τα συμπεράσματα είναι τα ακόλουθα: Ο καθορισμός του φύλου θα πρέπει να πραγματοποιείται μέσα στα πλαίσια μιας διεπιστημονικήςπροσέγγισης, στην οποία οι ενδοκρινολόγοι παίζουν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο. Τα άτομα με δυσφορία του φύλου παραπέμπονται σε ενδοκρινολόγους για να αναπτύξουν τα σωματικά χαρακτηριστικά του φύλουεπιλογής τους. Η ορμονική θεραπεία δεν συνιστάται για προεφηβικά άτομα με δυσφορία του φύλου. Οι κλινικοί ιατροί που αναλαμβάνουν την ενδοκρινολογική ανατιμετώπιση των ατόμων με δυσφορία του φύλου θα πρέπει να γνωρίζουν τα διαγνωστικά κριτήρια και τα κριτήρια καθορισμού του φύλου, να έχουν επαρκή θεωρητική κατάρτιση και κλινική εμπειρία στην αξιολόγηση της ψυχοπαθολογίας, και να είναι πρόθυμοι να συμμετάσχουν στη αντιμετώπιση του ατόμου σε όλη τη διάρκεια της μετάβασης κατά την αλλαγή του φύλου.

Πιο συγκεκριμένα, συνιστάται η θεραπεία των εφήβων με δυσφορία του φύλου(στάδιο εφηβείαςκατά Tanner≥ G2/B2) με αναστολή της εφηβείας με την χορήγηση αναλόγων της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRHa, gonadotropin-releasinghormoneanalogues). Οι κλινικοί ιατροί μπορούν να προσθέσουν την ορμονική θεραπεία που θα οδηγήσει σε αλλαγή φύλουαφού μια διεπιστημονική ομάδα επιβεβαιώσειπρώτα τηνδυσφορία του φύλου καθώς και την νοητική δυνατότητα του ατόμου να συνεναίσει συνειδητά σε αυτή τη μερικώς μη αναστρέψιμη θεραπεία. Οι περισσότεροι έφηβοι έχουν αποκτήσει αυτή την ικανότητα από την ηλικία των 16 ετών. Αν και μπορεί να υπάρχουν επιτακτικοί λόγοι για την έναρξη της ορμονικής θεραπείας πριν από την ηλικία των 16 ετών, ωστόσο υπάρχουν λίγες δημοσιευμένες μελέτες σε άτομα πριν από την ηλικία των 13,5 έως 14 ετών. Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να επιβεβαιώσει τα κριτήρια για τη θεραπεία που χρησιμοποιεί ο επαγγελματίας ψυχικής υγείας και να συνεργαστεί μαζί του σε αποφάσεις σχετικά με τη χειρουργική παρέμβαση για αλλαγή του φύλου σε εφήβους. Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να παρακολουθούν τόσο τους άνδρες όσο και τις γυναίκες για τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του αναπαραγωγικού συστήμστος, όταν η χειρουργική αφαίρεση των γονάδων είναι μερική.

Μέθοδος ανάπτυξης κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πρακτικής βασισμένων σε αποδεικτικά στοιχεία

Η ομάδα εργασίας ακολούθησε προσέγγιση που συνίσταται σε βαθμολόγηση των συστάσεων, ανάπτυξη και αξιολόγηση απόμια διεθνήομάδα με σημαντική εμπειρία στην ανάπτυξη και εφαρμογή κατευθυντήριων γραμμών βασισμένων σε αποδεικτικά στοιχεία. Η ομάδα εργασίας χρησιμοποίησε τα καλύτερα διαθέσιμα ερευνητικά στοιχεία για να αναπτύξει τις συστάσεις, και χρησιμοποίησε συνεπείς γλωσσικές και γραφικές περιγραφές τόσο της ισχύος μιας σύστασης όσο και της ποιότητας των αποδεικτικών στοιχείων. Όσον αφορά την ισχύ των συστάσεων, οι ισχυρές συστάσεις χρησιμοποιούν τη φράση ‘συνιστάται’ και τον αριθμό 1, ενώ οι αδύναμες συστάσεις χρησιμοποιούν τη φράση ‘προτείνεται’ και τον αριθμό 2. Οι διασταυρωμένοι κύκλοι υποδηλώνουν την ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων, έτσι ώστε το ⊕○○○ να υποδηλώνει πολύ χαμηλής ποιότηταςαποδεικτικά στοιχεία, ⊕⊕○○ χαμηλής ποιότηταςποιότηταςαποδεικτικά στοιχεία,⊕⊕⊕ ○ μέτριας ποιότητας; και ⊕⊕⊕⊕υψηλής ποιότηταςαποδεικτικά στοιχεία. Τα άτομα που λαμβάνουν ιατρική φροντίδα σύμφωνα με τις ισχυρές συστάσεις αντλούνπερισσότερα οφέλη.

1. Αξιολόγηση των εφήβων και ενηλίκων

1.1. Συνιστάται ότι μόνο εκπαιδευμένοι επαγγελματίες ψυχικής υγείας που πληρούν τα ακόλουθα κριτήρια θα μπορούν να διαγνώσουν τη δυσφορία του φύλου σε ενήλικες: (1) ικανότητα χρήσης του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (DSM, DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders) ή/και τη διεθνή στατιστική ταξινόμηση των ασθενειών και των συναφών προβλημάτων υγείας (ICD, In- ternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems) για διαγνωστικούς σκοπούς, (2) τη δυνατότητα διάγνωσης της δυσφορίας του φύλου και τη διάκριση μεταξύ δυσφορίας του φύλου και καταστάσεων που παρουσιάζουν παρόμοια χαρακτηριστικά (π.χ σωματική δυσμορφική διαταραχή), (3) εκπαίδευση για τη διάγνωση ψυχιατρικών παθήσεων, (4) ικανότητα ανάληψης ή παραπομπής για κατάλληλη θεραπεία, (5) ικανότητα ψυχοκοινωνικής αξιολόγησης της κατανόησης του ατόμου, της ψυχικής υγείας και των κοινωνικών συνθηκών που μπορούν να επηρεάσουν την ορμονοθεραπεία και (6) τακτική παρακολούθηση σχετικών επιστημονικών συνεδρίων και συναντήσεων.

1.2. Συνιστάται ότι μόνο εκπαιδευμένοι επαγγελματίες ψυχικής υγείας που πληρούν τα ακόλουθα κριτήρια θα μπορούν να διαγνώσουν τη δυσφορία του φύλου σε παιδιά και εφήβους: (1) εκπαίδευση στην παιδική και εφηβική αναπτυξιακή ψυχολογία και ψυχοπαθολογία, (2) ικανότητα χρήσης DSMή/και ICD για διαγνωστικούς σκοπούς, (3) ικανότητα διάκρισης μεταξύ δυσφορίας φύλου και καταστάσεων που έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά (π.χ. σωματική δυσμορφική διαταραχή), (4) εκπαίδευση στη διάγνωση ψυχιατρικών παθήσεων, (5) ικανότητα ανάληψης ή παραπομπής για κατάλληλη θεραπεία, (6) ικανότητα να αξιολογήσει ψυχοκοινωνικά την κατανόηση και τις κοινωνικές συνθήκες του ατόμου, (7) τακτική παρακολούθηση σχετικών επιστημονικών συνεδρίων και συναντήσεων,και (8) γνώση των κριτηρίων για αναστολή της εφηβείας και χορήγηση της κατάλληλης ορμονικής θεραπείας για τον καθορισμό του φύλου σε εφήβους.

1.3. Συνιστάται οι αποφάσεις σχετικά με την κοινωνική μετάβαση των προεφηβικών παιδιών με δυσφορία του φύλου να γίνονται με τη βοήθεια εκπαιδευμένων επαγγελματιών ψυχικής υγείας.

1.4. Συνιστάται να μην αναστέλλεται η εφηβεία και να μην χορηγείται ορμονική θεραπεία για την αλλαγή φύλου σε προεφηβικά παιδιά με δυσφορία του φύλου (1 | ⊕⊕○○).

1.5. Συνιστάται οικλινικοί ιατροί να ενημερώνουν όλα τα άτομα που επιζητούν ιατρική θεραπεία αλλαγής του φύλου σχετικά με τις δυνατότητες για τη διατήρηση της γονιμότητας πριν από την έναρξη αναστολής της εφηβείας σε εφήβους και πριν από την ορμονική θεραπεία τόσο σε εφήβους όσο και σε ενήλικες (1 | ⊕⊕⊕⊕○).

2. Θεραπεία εφήβων

2.1. Προτείνεται οι έφηβοι που πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια για δυσφορία του φύλου, πληρούν τα κριτήρια για θεραπεία και επιζητούν θεραπεία αλλαγής φύλου, να υποβληθούν αρχικά σε θεραπεία για αναστολή της εφηβείας (2 | ⊕⊕○○).

2.2. Προτείνεται οι κλινικοί γιατροί να ξεκινήσουν την θεραπεία για αναστολή της εφηβείας αφού πρώτα τα κορίτσια και τα αγόρια παρουσιάσουν σωματικές αλλαγές ενδεικτικές έναρξης της εφηβείας (2 | ⊕⊕○○).

2.3. Συνιστάται, όπου ενδείκνυται, να χρησιμοποιούνται τα GnRHaγια την αναστολήτης εφβείας (1 | ⊕⊕○○).

2.4. Σε εφήβους που ζητούν ορμονοθεραπεία για αλλαγή του φύλου (δεδομένου ότι πρόκειται για εν μέρει μη αναστρέψιμη θεραπεία), συνιστάται η έναρξη θεραπείας με σταδιακή αύξηση της δόσης, και μόνον μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της δυσφορίας του φύλου από μια διεπιστημονική ομάδα ιατρών και επαγγελματιών ψυχικής υγείας, καθώς και την επιβεβαίωση της επαρκούς νοητικής ικανότηταςτου ατόμου για συγκατάθεση, την οποία οι περισσότεροι έφηβοι έχουν από την ηλικία των 16 ετών (1 | ⊕⊕○○).

2.5. Αναγνωρίζεται ότι μπορεί να υπάρχουν επιτακτικοί λόγοι για την έναρξη της ορμονοθεραπείας πριν από την ηλικία των 16 ετών σε μερικούς εφήβους με δυσφορία του φύλου, αν και υπάρχουν ελάχιστες σχετικές δημοσιευμένες μελέτες πριν από την ηλικία 13,5 έως 14 ετών. Όπως και με εφήβους ηλικίας ≥16 ετών, συνιστάται να αντιμετωπισθούν οι έφηβοι αυτοί από μια εξειδικευμένη διεπιστημονική ομάδα ιατρών και επαγγελματιών ψυχικής υγείας (1 | ⊕○○○).

2.6. Συνιστάται η παρακολούθηση της εξέλιξης της εφηβείας κάθε 3-6 μήνες και ο εργαστηριακός έλεγχος κάθε 6-12 μήνες κατά την διάρκεια της θεραπείας με στεροειδή του φύλου (2 |⊕⊕○○).

3. Ορμονική θεραπεία για ενήλικες 

3.1. Συνιστάται οικλινικοί ιατροί να επιβεβαιώσουν τα διαγνωστικά κριτήρια της δυσφορίας του φύλου καθώς και τα κριτήρια για την αλλαγή του φύλου πριν από την έναρξη της θεραπείας (1 | ⊕⊕⊕⊕○).

3.2. Συνιστάται οι κλινικοί ιατροί να αξιολογήσουν και να αντιμετωπίσουν τις ιατρικές παθήσεις που μπορεί να σχετίζονται με την ανεπάρκεια ή θεραπεία με στεροειδή του φύλου πριν από την έναρξη της θεραπείας (1 | ⊕⊕⊕⊕○).

3.3. Προτείνεταιοι κλινικοί ιατροί να προσδιορίζουν τις συγκεντρώσεις ορμονών κατά τη διάρκεια της θεραπείας για να διασφαλίσουν την επαρκή καταστολή των ενδογενών στεροειδών του φύλου, καθώς και το ότι τα εξωγενώς χορηγούμενα στεροειδή του φύλου διατηρούνται σε φυσιολογικέςσυγκεντρώσεις για το επιλεγμένο φύλο (2 | ⊕⊕ ○○).

3.4. Προτείνεται στους ενδοκρινολόγους να ενημερώνουν τα άτομα που υποβάλλονται σε θεραπεία αλλαγής φύλου σχετικά με την εμφάνιση και την πορεία των σωματικών μεταβολών που προκαλούνται από τη θεραπεία των ορμονών (2 | ⊕ ○○○).

4. Πρόληψη των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων και μακροχρόνια περίθαλψη

4.1. Προτείνεται τακτική κλινική αξιολόγηση για τις σωματικές αλλαγές και πιθανές δυσμενείς επιπτώσειςως συνέπεια της θεραπείας με στεροειδή του φύλου, καθώς και εργαστηριακός έλεγχος των συγκεντρώσεων των στεροειδών ορμονών κάθε 3 μήνες κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ορμονικής θεραπείας και στη συνέχεια μία ή δύο φορές τον χρόνο (2 | ⊕⊕ ○○).

4.2. Προτείνεταιηπεριοδική παρακολούθηση των εσυγκεντρώσεων προλακτίνης σε άτομα που έλαβαν θεραπεία με οιστρογόνα. (2 | ⊕⊕ ○○)

4.3. Προτείνεται οικλινικοί ιατροί να αξιολογούν τα άτομα που έχουν υποβληθεί σε ορμονική θεραπεία για παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (2 | ⊕⊕ ○○).

4.4. Συνιστάται οικλινικοί ιατροίνα αξιολογούν την οστική πυκνότητα όταν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση, ειδικά σε άτομα που διακόπτουν την ορμονοθεραπεία μετά από γοναδεκτομή (1 | ⊕⊕ ○○).

4.5. Προτείνεται τα θήλεα άτομαμετά από αλλαγή φύλου, στα οποία δεν υπάρχει γνωστός αυξημένος κίνδυνος καρκίνου του μαστού, να ακολουθούν τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού που συνιστώνται γενικά (2 | ⊕⊕ ○○).

4.6. Προτείνεται τα θήλεα άτομαμετά από αλλαγή του φύλου που υποβάλλονται σε θεραπεία με οιστρογόνα να εξετάζονταιγια τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη (2 | ⊕ ○○○).

4.7. Συνιστάται οι κλινικοί ιατροί να καθορίσουν την ιατρική αναγκαιότητα για ολική υστερεκτομή και ωοθηκεκτομή ως μέρος της χειρουργικής παρέμβασης για αλλαγή του φύλου.

5. Χειρουργική επέμβαση για αλλαγή φύλου 

5.1. Συνιστάται σε ένα άτομο να προχωρήσει σε χειρουργική επέμβαση για αλλαγή του φύλου μόνο αφού οιεπαγγελματίες ψυχικής υγείας και οι κλινικοί ιατροί συμφωνούν ότι η χειρουργική επέμβαση είναι ιατρικά αναγκαία και θα ωφελούσε γενικάτο άτομο αυτό (1 | ⊕⊕ ○○).

5.2. Συνιστάταιοι κλινικοί ιατροί να εγκρίνουν τη χειρουργική επέμβαση των γεννητικών οργάνων μόνο μετά την ολοκλήρωση τουλάχιστον ενός έτους ορμονικής θεραπείας, εκτός αν η ορμονική θεραπεία δεν είναι επιθυμητή ή ιατρικά αντενδείκνυται.

5.3. Προτείνεταιοι κλινικοί ιατροί να καθυστερούν τη χειρουργική επέμβαση των γεννητικών οργάνων για αλλαγή του φύλου, συμπεριλαμβανομένης της γοναδεκτομής ή/και της υστερεκτομής, έως ότου ο ασθενής είναι τουλάχιστον 18 ετών (2 | ⊕⊕ ○○).

5.4. Προτείνεταιοι κλινικοί ιατροί να καθορίζουν το χρονοδιάγραμμα της χειρουργικής επέμβασης για τους άνδρες με βάση τη σωματική και ψυχική κατάσταση του ατόμου. Δεν υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία για να προταθεί συγκεκριμένη ηλικία (2 | ⊕ ○○○).

Τα άτομα με δυσφορία του φύλου δεν επιλέγουν να έχουν δυσφορία του φύλου, αντίθετα βιώνουν την δυσφορία αυτή ως αποτέλεσμα πολλαπλών γενετικών, βιολογικών, περιβαλλοντικών και πολιτισμικών παραγόντων και διεργασιών. Το πως ανταποκρινόμαστε στο αίτημά τους αυτό ως ιατρική κοινότητα και ως κοινωνία υποδηλώνει το επιστημονικό, κοινωνικό, ψυχοσυναισθηματικό και πολιτισμικό μας επίπεδο και υπόβαθρο.

Βιβλιογραφία

1.Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, Rosenthal SM, Safer JD, Tangpricha V, T'Sjoen GG.Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-3903.

2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing.

3.Kreukels BP, Haraldsen IR, De Cuypere G, Richter-Appelt H, Gijs L, Cohen-Kettenis PT. A European network for the investigation of gender incongruence: the ENIGI initiative. Eur Psychiatry. 2012;27(6):445–450.

4.Steensma TD, Kreukels BP, de Vries AL, Cohen-Kettenis PT. Gender identity development in adolescence. Horm Behav. 2013; 64(2):288–297.

5.Rosenthal SM. Approach to the patient: transgender youth: en- docrine considerations. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12): 4379–4389.

6.Saraswat A, Weinand JD, Safer JD. Evidence supporting the bi- ologic nature of gender identity. Endocr Pract. 2015;21(2): 199–204.

7.Gooren L. The biology of human psychosexual differentiation. Horm Behav. 2006;50(4):589–601.

8.Berenbaum SA, Meyer-Bahlburg HF. Gender development and sexuality in disorders of sex development. Horm Metab Res. 2015; 47(5):361–366.

9.Kreukels BP, Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1): 120–128.

10.Steensma TD, Biemond R, de Boer F, Cohen-Kettenis PT. Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: a qualitative follow-up study. Clin Child Psychol Psychiatry. 2011;16(4):499–516.

11.Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(12):1413–1423.

12.Steensma TD, McGuire JK, Kreukels BPC, Beekman AJ, Cohen- Kettenis PT. Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(6):582–590.

13.Dhejne C, Van Vlerken R, Heylens G, Arcelus J. Mental health and gender dysphoria: a review of the literature. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1):44–57.

14.Spack NP, Edwards-Leeper L, Feldman HA, Leibowitz S, Mandel F, Diamond DA, Vance SR. Children and adolescents with gender identity disorder referred to a pediatric medical center. Pediatrics. 2012;129(3):418–425.

15.Terada S, Matsumoto Y, Sato T, Okabe N, Kishimoto Y, Uchitomi Y. Factors predicting psychiatric co-morbidity in gender-dysphoric adults. Psychiatry Res. 2012;200(2-3):469–474.

16.de Vries ALC, Doreleijers TAH, Steensma TD, Cohen-Kettenis PT. Psychiatric comorbidity in gender dysphoric adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2011;52(11):1195–1202.

17.de Vries ALC, Noens ILJ, Cohen-Kettenis PT, van Berckelaer- Onnes IA, Doreleijers TA. Autism spectrum disorders in gender dysphoric children and adolescents. J Autism Dev Disord. 2010; 40(8):930–936.

18.Wallien MSC, Swaab H, Cohen-Kettenis PT. Psychiatric comorbidity among children with gender identity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(10):1307–1314.

19.Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Gender role reversal among postoperative transsexuals. Available at: https://www.atria.nl/ ezines/web/IJT/97-03/numbers/symposion/ijtc0502.htm.

20.Landen M, Walinder J, Hambert G, Lundstrom B. Factors predictive of regret in sex reassignment. Acta Psychiatr Scand. 1998; 97(4):284–289.

21.OlssonS-E, Moller A.Regretaftersexreassignmentsurgeryina male-to-female transsexual: a long-term follow-up. Arch SexBehav. 2006;35(4):501–506.