ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΣΕ ΕΦΗΒΟΥΣ ΜΕ ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ

Αναστασία Γαρούφη

Παιδίατρος

Η ψυχογενής ανορεξία (ΨΑ) είναι μια χρόνια ψυχιατρική νόσος με αυξημένη επίπτωση στις έφηβες (θήλεα/άρρενα: 9/1). Τα ¾ περίπου των περιπτώσεων αφορούν σε εφήβους 11-20 χρόνων και μόνο το 14% σε άτομα άνω των 20 χρόνων. Η διάρκεια της νόσου στο περίπου 1/3 των περιπτώσεων ανέρχεται σε 1-5 χρόνια και σε άλλο 1/3 σε 6-10 χρόνια. Σύμφωνα με μια μελέτη μακροχρόνιας παρακολούθησης η θνησιμότητα από ΨΑ είναι σημαντική.

Ο υποσιτισμός και η εθελούσια απώλεια βάρους που χαρακτηρίζουν τη νόσο οδηγούν σε σημαντικές αλλαγές στη σύσταση του σώματος με σοβαρή απώλεια λίπους. Αυτά οδηγούν σε διαταραχή της λειτουργίας αρκετών οργανικών συστημάτων και πολλών μεταβολικών οδών, με αποτέλεσμα την εκδήλωση μεταβολικών και ενδοκρινικών διαταραχών. Μειωμένα επίπεδα σωματομεδίνης C, ωχρινοτρόπου (LH) και θυλακιοτρόπου (FSH) και θυρεοειδικών ορμονών, καθώς επίσης αυξημένα επίπεδα της ορμόνης που απελευθερώνει κορτικοτροπίνη (CRH) και της κορτιζόλης έχουν αναφερθεί.

Η υπερχοληστερολαιμία είναι μια καλά αναγνωρισμένη και συχνή μεταβολική διαταραχή στους πάσχοντες από ΨΑ. Η διαταραχή αυτή είναι κάπως παράδοξη αφού, λόγω του υποσιτισμού και της αποφυγής τροφών πλούσιων σε λίπος και χοληστερόλη, θα αναμενόταν μείωση αντί για αύξηση της χοληστερόλης. Επιπλέον, υπερχοληστερολαιμία παρατηρείται συχνότερα στους ανορεκτικούς σε σύγκριση με τους βουλιμικούς ασθενείς.

Η παράδοξη υπερχοληστερολαιμία σε ασθενείς με ΨΑ περιγράφηκε για 1η φορά το 1965 από τον Klinefelter. Στη συνέχεια οι διαταραχές των λιπιδίων μελετήθηκαν κυρίως σε ενήλικες πάσχοντες από ΨΑ κατά την ανορεκτική φάση, με αντιφατικά όμως αποτελέσματα. Στα παιδιά και στους εφήβους οι μελέτες είναι περιορισμένες, με επίσης αντιφατικά αποτελέσματα. Παρόλα αυτά η ΨΑ περιλαμβάνεται στους πίνακες με τις αιτίες δευτεροπαθούς δυσλιπιδαιμίας όχι μόνο στους ενήλικες αλλά και στα παιδιά-εφήβους.

Η αύξηση της ολικής χοληστερόλης (TC), η οποία έχει παρατηρηθεί κατά την οξεία φάση της διατροφικής διαταραχής, φαίνεται να οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα των χαμηλής- (LDL-C) και μη-υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης–χοληστερόλης (non-HDL-C), των φερόμενων ως αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών. Το ποσοστό των ατόμων με ΝΑ που έχουν αυξημένη TC κυμαίνεται από 37-76%. Επιπρόσθετα, μερικές μελέτες αναφέρουν αύξηση των επιπέδων της HDL-C. Μελέτη έδειξε υψηλά επίπεδα TC, HDL-C και LDL-C στο 63%, 69% και 71% αντιστοίχως των ασθενών με ΨΑ. Σε άλλη μελέτη, τα ποσοστά των ασθενών με υψηλά επίπεδα HDL-Cκαι LDL-C, μεταξύ αυτών με αυξημένη TC, ανέρχονταν σε 79% και 75% αντιστοίχως. Επιπλέον, ασυνήθιστα υψηλά επίπεδα της πρωτεΐνης μεταφοράς εστέρων χοληστερόλης (CETP), ενζύμου το οποίο ανταλλάσσει χοληστερόλη και μόρια λίπους μεταξύ των διαφόρων λιποπρωτεϊνών, έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με ΨΑ συγκριτικά με τους υγιείς μάρτυρες. Τέλος, αυξημένοι αθηρωματικοί δείκτες, όπως είναι οι σχέσεις των TC/HDL και LDL/HDL, που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του κινδύνου καρδιαγγειακής και στεφανιαίας νόσου, έχουν βρεθεί σε άτομα με ΨΑ.

Ο τύπος της διατροφικής διαταραχής φαίνεται ότι πιθανόν παίζει κάποιο ρόλο στην αύξηση των επιπέδων λιπιδίων-λιποπρωτεϊνών. Οι ασθενείς που πάσχουν από υπερφαγικό-καθαρτικό τύπο ΨΑ έχουν υψηλότερα επίπεδα TC και LDL-C σε σύγκριση με αυτούς που πάσχουν από περιοριστικού τύπου ΨΑ, με τους ακριβείς μηχανισμούς να μην είναι πλήρως διευκρινισμένοι.

Στην πλειοψηφία των μελετών η σύγκριση των επιπέδων λιπιδίων-λιποπρωτεϊνών γίνεται μεταξύ ανορεκτικών ασθενών και υγιών μαρτύρων. Οι μελέτες που συγκρίνουν τα επίπεδα μεταξύ των ασθενών, κατά την ανορεκτική περίοδο και μετά από την επιτυχή αύξηση του βάρους σώματος, είναι περιορισμένες, με τις περισσότερες να δείχνουν ότι η επιτυχής επανασίτιση και ανάκτηση του βάρους έχει ευνοϊκή επίδραση στο λιπιδαιμικό προφίλ. Συγκεκριμένα, μείωση των επιπέδων των αθηρογενετικών (TC, LDL-C) και αύξηση των επιπέδων των αθηροπροστατευτικών λιποπρωτεϊνών (HDL-C) έχει αναφερθεί. Να σημειωθεί ότι σε μερικές μελέτες αναφέρεται μείωση της HDL-C κατά τη φάση ανάκτησης του βάρους.

Ο χρόνος παρακολούθησης και αποκατάστασης της θρέψης, ο χρόνος ελέγχου καθώς επίσης η ετερογένεια του ελεγχόμενου δείγματος (π.χ. φύλο, ηλικία, διατροφή, τύπος διαταραχής, κατάσταση υγείας του ασθενούς) ίσως ευθύνονται για τα διαφορετικά αποτελέσματα. Μερικοί υποστηρίζουν ότι μεγαλύτερος χρόνος θεραπείας και μεγαλύτερη αύξηση του βάρους ίσως απαιτούνται για την πλήρη αποκατάσταση των διαταραχών.

Οι υποκείμενοι μηχανισμοί της παράδοξης υπερλιπιδαιμίας που παρατηρείται στους ασθενείς με ΨΑ είναι εν πολλοίς άγνωστοι, αν και αρκετές υποθέσεις έχουν γίνει. Γενικά οι μηχανισμοί θεωρούνται σύμπλοκοι και ενοχοποιούν μεταξύ άλλων: κινητοποίηση λίπους για παροχή ενέργειας, μειωμένο σχηματισμό χολικών οξέων, κινητοποίηση χοληστερόλης από τους περιφερικούς ιστούς προς το ήπαρ, αυξημένη δραστικότητα της CETP, μειωμένη δραστικότητα των LDL-υποδοχέων με μειωμένο καταβολισμό των LDL-λιποπρωτεϊνών, αυξημένη απορρόφηση εξωγενούς χοληστερόλης.

Ορμονικές διαταραχές που παρατηρούνται σε ΨΑ, πιθανότατα συμβάλουν στις διαταραχές του λιπιδαιμικού προφίλ. Για παράδειγμα, τα χαμηλά επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών πιθανόν ευθύνονται για την αύξηση της LDL-C, δια μέσου μείωσης της δραστικότητας του LDL-υποδοχέα που συνεπάγεται μειωμένο καταβολισμό της χοληστερόλης. Ακόμη, η ινσουλίνη, της οποίας η απελευθέρωση σε άτομα με ΨΑ μπορεί να είναι καθυστερημένη, ίσως επηρεάζει την LDL-C μέσω τροποποίησης της έκφρασης του LDL-υποδοχέα.

Αν και έχει πιθανολογηθεί ένας υψηλότερος ρυθμός σύνθεσης των πλούσιων σε χοληστερόλη λιποπρωτεϊνών, η μειωμένη πρόσληψη πρωτεΐνης, χοληστερόλης και κεκορεσμένου λίπους από τους ασθενείς με ΨΑ δεν υποστηρίζει αυτή την υπόθεση. Επιπλέον, η σχέση λαθοστερόλης/χοληστερόλης, που είναι δείκτης της ολικής σύνθεσης χοληστερόλης στο σώμα, έχει βρεθεί να είναι χαμηλότερη στους ασθενείς από ότι στους μάρτυρες.

Τα υψηλότερα επίπεδα χοληστερόλης θέτουν τους ασθενείς με ΨΑ σε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο (ΚΑΝ). Ο κίνδυνος αυτός αφορά κυρίως αυτούς που φθάνουν στη μέση ηλικία, ιδιαίτερα αν δεν έχουν ανακάμψει εγκαίρως. Η συνεισφορά των καρδιαγγειακών επιπλοκών στην αυξημένη θνησιμότητα που συνοδεύει τη νόσο δεν είναι ξεκαθαρισμένη. Όμως, δεδομένου ότι τα αυξημένα επίπεδα των TC και LDL-C συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ΚΑΝ, ο προσδιορισμός του τύπου και της συχνότητας των διαταραχών των λιποπρωτεϊνών σε ασθενείς με διατροφικές διαταραχές έχει κλινικό ενδιαφέρον. Η καλύτερη γνώση των βασικών μηχανισμών που οδηγούν στις αλλαγές του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών θα μπορούσε επίσης να συμβάλει στην καλύτερη διαχείριση των ασθενών με ΨΑ. Πρόσφατη βιβλιογραφία σημειώνει ότι το κλειδί για να επανέλθει το λιπιδαιμικό προφίλ, ανεξάρτητα από τον τύπο της διατροφικής διαταραχής, είναι η διόρθωση του βάρους. Έτσι, συστήνεται το λιπιδαιμικό προφίλ να ελέγχεται περιοδικά κατά τη διάρκεια της επανασίτισης.

Ανεξάρτητα από τους λόγους που οδηγούν σε υπερχοληστερολαιμία κατά τη διάρκεια της ανορεκτικής φάσης, δεν υπάρχει ένδειξη για χαμηλή σε λίπος ή χοληστερόλη δίαιτα. Αντίθετα, η επαρκής πρόσληψη τροφής (και λίπους) είναι ευεργετική αφού κατά κανόνα οδηγεί σε ταχεία επαναφορά των επιπέδων χοληστερόλης στο φυσιολογικό. Επομένως, η επιτυχής θεραπεία και ειδικότερα η αποκατάσταση του βάρους φαίνεται ότι είναι ο κύριος στόχος για την αποκατάσταση του λιπιδαιμικού προφίλ στη ΨΑ.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1.Ohwada R, et al. Etiology of Hypercholesterolemia in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006;39:598-601.

2.Mordasini R, et al. Secondary type 2 hyperlipoproteinemia in patients with anorexia nervosa. Metabolism 1978;27:71-79.

3.Mehler PS, et al. Lipid levels in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1998;24:217-221.

4.Feillet F, et al. Plasmacholesterolandendogenouscholesterolsynthesisduringrefeedinginanorexianervosa. Clin Chim Acta 2000;294:45-56.

5.Rigaud D, et al. Hypercholesterolaemia in anorexia nervosa: frequency and changes during refeeding. Diabetes Metab 2009;35:57-63.

6.Weinbrenner T, et al. Lipoproteinmetabolisminpatientswithanorexianervosa: acase-controlstudyinvestigatingthemechanismsleadingto hypercholesterolaemia. Br J Nutr 2004;91:959-969.

7.Misra M, et al. Uncoupling of cardiovascular risk markers in adolescent girls with anorexia nervosa. The J of Pediatrics 2006; Dec:763-769.

8.Jauregui-Carrido B, et al. Lipid profile and cardiovascular risk in anorexia nervosa; the effect of nutritional treatment. Nutr Hosp 2012;27:908-913

9.Matzkin V, et al. Risk factors for cardiovascular disease in patients with anorexia nervosa. Int J Psychiatr Nurs Res 2007;13:1531-1545.

10.Arden MR, et al. Effect of weight restoration on the dyslipoproteinaemia of anorexia nervosa. J Adolesc Health Care1990; 11: 199202.

11. Smorawinska A, et al. Thyroid function and lipid metabolism in patients with anorexia nervosa. Psychiatr Pol1978; 37: 39-46.