ΕΦΗΒΟΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ

Απόστολος Πουρτσίδης

Παιδίατρος-Αιματολόγος Ογκολόγος Δ/ντής ΕΣΥ

Ογκολογικό Τμήμα Νοσοκομείο Παίδων «Π.& Α. Κυριακού»

Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Παιδιατρικής Αιματολογίας- Ογκολογίας (ΕΕΠΑΟ)

Η εφηβεία είναι βραχεία χρονική περίοδος στην ανθρώπινη ζωή κατά την οποία επισυμβαίνει μία σειρά εξελικτικών διαδικασιών τόσο φυσικών (σωματικών) όσο και ψυχοκοινωνικών που οδηγούν στην μακρά περίοδο της ενηλικίωσης. Στη διάρκεια της βραχείας αυτής χρονικής περιόδου ο έφηβος συναντά και συμφιλιώνεται με τις ακόλουθες προκλήσεις: αναγνώριση αλλαγών του σώματος, ανεξαρτησία από τους γονείς, ανάπτυξη σχέσεων με άτομα του ίδιου και του άλλου φύλου, εξέλιξη και ανάπτυξη ουσιαστικού λόγου και δημιουργία συστήματος αξιών.

Στην ογκολογία εφηβεία θεωρείται η χρονική περίοδος με κατώτερο όριο την ηλικία των 15 χρόνων που την διαχωρίζει από την παιδική ηλικία και ανώτερο όριο την ηλικία των 19 χρόνων που την διαχωρίζει από την ενήλικη ζωή. Ωστόσο σύμφωνα με το άρθρο 1 της Σύμβασης για τα δικαιώματα του παιδιού των Ηνωμένων Εθνών «ως παιδί ορίζεται κάθε άτομο ηλικίας κάτω των 18 ετών» . Η Σύμβαση αυτή αποτελεί νόμο του ελληνικού κράτους από το 1992 (Ν 2101/92).

Η διάγνωση του καρκίνου στον έφηβο αποτελεί πρόκληση για τον ίδιο, την οικογένεια και τους φίλους του αλλά και για την ομάδα Υγείας. Σε αντίθεση όμως με την παιδική ηλικία όπου επικρατούν σε συχνότητα οι λευχαιμίες και οι όγκοι εγκεφάλου, στους εφήβους και νεαρούς ενήλικες τα λεμφώματα, καρκινώματα και όγκοι από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα αποτελούν περισσότερο του 50% των νέων διαγνώσεων καρκίνου. Οι έφηβοι και νεαροί ενήλικες με καρκίνο περιγράφονται ως η «χαμένη γενιά» όταν αναφερόμαστε στην θεραπευτική τους προσέγγιση Ειδικοί υποστηρίζουν ότι οι έφηβοι και νεαροί συνηθίζουν να μη ζητούν βοήθεια ή να αποφεύγουν να μιλούν για ενοχλητικές αλλαγές στο σώμα τους και αυτό πιθανόν οδηγεί σε καθυστερημένη διάγνωση σε σύγκριση με τα παιδιά. Επίσης είναι πολύ καλά τεκμηριωμένο ότι η συμμετοχή τους σε μεγάλες συνεργατικές κλινικές μελέτες είναι μικρότερη συγκριτικά με παιδιά ή ενήλικες με καρκίνο Πιθανόν αυτό είχε ως συνέπεια οι έφηβοι και νεαροί ενήλικες με καρκίνο να μην ωφελούνται από τις σημαντικές βελτιώσεις επιβίωσης και ίασης των τελευταίων τριών δεκαετιών στον καρκίνο της παιδικής ηλικίας και των ενηλίκων. Το πρόβλημα δεν είναι μόνο ότι η υποομάδα αυτή ηλικιακά αποτελεί «ουδέτερη» περιοχή στην προσπάθεια τους για πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας αλλά διαχρονικά φαίνεται ότι υπάρχει και βιολογική διαφορετικότητα στις μορφές των καρκίνων τους. Βέβαια η συμμετοχή της βιολογικής συμπεριφοράς στα ποσοστά ίασης πρέπει να εκτιμηθεί σε συσχέτιση και με άλλους παράγοντες όπως διαφορές στον σχεδιασμό της θεραπείας, στην υποστηρικτική φροντίδα που παρέχεται, στην ανθεκτικότητα στην θεραπεία. Σήμερα η πλειοψηφία των εφήβων με καρκίνο αντιμετωπίζονται σε κέντρα ενηλίκων παρότι η πλειοψηφία των καρκίνων τους ομοιάζουν με τους αντίστοιχους των παιδιών. Η καλύτερη επιλογή είναι η αντιμετώπιση τους με βάση τον τύπο του καρκίνου, και όχι σύμφωνα με την ηλικία.

Παρά τη σημαντική πρόοδο στη διάγνωση, τη θεραπεία και την επιβίωση, ο καρκίνος στους εφήβους και νεαρούς ενήλικες είναι η δεύτερη, μετά τα ατυχήματα, συχνότερη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες. Σε αντίθεση όμως με τη δεκαετία του 1960, όπου η πιθανότητα επιβίωσης ήταν <25%, τα σημερινά ποσοστά συνολικής 5ετούς επιβίωσης, που ισοδυναμούν πρακτικά με ίαση, είναι κατά πολύ βελτιωμένα. Κάθε χρόνο στην Ευρώπη 15000 παιδιά και 20000 έφηβοι και νεαροί ενήλικες 15-24 χρόνων διαγιγνώσκονται με καρκίνο.Η συνολική 5ετής επιβίωση βελτιώνεται συνεχώς από το 76% την περίοδο 1999-2001 στο 79% την περίοδο 2005-2007 και κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική για τους εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Γενικά, η επιβίωση τους συγκρίνεται με εκείνη των νεαρών ενηλίκων για τις περισσότερες μορφές καρκίνου, συμπεριλαμβανομένων τύπων όπως όγκοι εγκεφάλου, λέμφωμα Ηodgkin και μη Ηodgkin, οστεοσάρκωμα, σάρκωμα Ewing, ΟΜΛ και όγκοι από αρχέγονα γεννητικά όργανα, αλλά υπολείπεται σε σύγκριση με εκείνη των παιδιών. Πράγματι, οι έφηβοι έχουν σημαντικά χαμηλότερη επιβίωση σε σύγκριση με τα παιδιά που πάσχουν από ΟΛΛ, ΟΜΛ, NHL, όγκους οστών και σαρκώματα, γεγονός που δυνητικά αποδίδεται σε διαφορές σχετιζόμενες με τη βιολογική συμπεριφορά των καρκίνων, τη θεραπεία, τα ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά των εφήβων και τη συμμετοχή σε μεγάλες συνεργατικές μελέτες. Ειδικότερα, <20% των εφήβων συμμετέχουν σε πολυκεντρικές μελέτες σε αντίθεση με το ποσοστό συμμετοχής των παιδιών που ξεπερνά το 85%. Με την έμφαση που δόθηκε όμως την τελευταία 10ετία στη συμμετοχή των εφήβων και νεαρών ενηλίκων με λευχαιμία σε μεγάλες συνεργατικές μελέτες στην Αμερική και Ευρώπη επιβεβαιώνεται η αύξηση της επιβίωσης κατά ~30% όταν αντιμετωπίζονται με «παιδιατρικά» πρωτόκολλα. Επομένως, η βελτίωση δεν φαίνεται να σχετίζεται με την ηλικία, αλλά αντίθετα με το είδος και την ένταση των χορηγούμενων θεραπευτικών σχημάτων. Η επισήμανση βιολογικών και κοινωνικοοικονομικών χαρακτηριστικών που είναι μοναδικά για την ομάδα των εφήβων και νεαρών ενηλίκων πέτυχε σημαντική μείωση στο «χάσμα» και δημιούργησε την υποδομή για πρωτοβουλίες, βασικής επιστήμης, κλινικές και προσαρμογής θεραπειών, που «χρεώθηκαν» το καθήκον να διερευνήσουν περαιτέρω μεθόδους βελτίωσης στην έκβαση εφήβων και νεαρών ενηλίκων με ΟΛΛ.Οι αιτίες που σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση των εφήβων είναι ποικίλες. Στις αιτίες που σχετίζονται με τον ασθενή συμπεριλαμβάνονται το φύλο (περισσότερα αγόρια με χειρότερη έκβαση), η ηλικία (φαίνεται ότι μετά την ηλικιακή αιχμή της κοινής ΟΛΛ παρατηρείτε προοδευτικά επιδεινούμενη μείωση στην πρόγνωση που τελικά καταλήγει στην χειρίστη πρόγνωση των ενηλίκων) και τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των εφήβων που διαχρονικά γίνονται όλο και περισσότερο γνωστά. Ωστόσο, η τοξικότητα ορισμένων πολύ σημαντικών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων επαυξάνεται στους εφήβους με συνέπεια την μείωση των δόσεων. Έτσι, οι έφηβοι έχουν μειωμένη κάθαρση της βινκριστίνης συγκρινόμενοι με τα παιδιά (<10 χρόνων) και αυτό εξηγεί την αυξημένη νευροτοξικότητα. Επίσης παρουσιάζουν σε μεγαλύτερη συχνότητα σακχαρώδη διαβήτη, άσηπτη νέκρωση και οστεονέκρωση από τα κορτικοειδή καθώς και παγκρεατίτιδα και θρομβοεμβολικά επεισόδια κυρίως στο ΚΝΣ από την ασπαραγινάση σε σύγκριση με τα παιδιά. Η μειωμένη συμμόρφωση του εφήβου είναι πιθανόν να παρεμβαίνει και στην εντατικοποιημένη μακρά θεραπεία με απώτερη κακή έκβαση όπως έχει ήδη αποδειχθεί. Όσον αφορά τις αιτίες που σχετίζονται με την νόσο μελέτες έχουν δείξει σημαντικές βιολογικές διαφορές των εφήβων και νεαρών ενηλίκων όπως είναι η αυξημένη επίπτωση Τ-ΟΛΛ και Philadelphia θετική ΟΛΛ. Τα τελευταία στοιχεία από το US SurveillanceEpidemiology and EndResults (SEER) για το 2000-2004 δείχνουν αναμενόμενη 5ετή και 10ετή συνολική επιβίωση 87.5% και 83.8%, για παιδιά με ΟΛΛ ηλικίας 0-15 ετών και αντίστοιχα 61.4% και 60.4% για εφήβους 15-20 ετών. Τα αποτελέσματα αυτά θεωρούνται σημαντική πρόοδος για τους εφήβους και νεαρούς ενήλικες με ΟΛΛ ενώ η προσπάθεια συνεχίζεται ακόμη και σήμερα με προδρομικές μελέτης που στηρίζονται στα δεδομένα μεγάλων συνεργατικών μελετών στην Ευρώπη και την Αμερική κατά την διάρκεια της τελευταίας 20ετίας.

Η πρόοδος στην αντιμετώπιση του καρκίνου στους εφήβους δεν υπήρξε ανάλογη των αισιόδοξων αποτελεσμάτων στα μικρότερα παιδιά. Ο καρκίνος αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου από αρρώστια στους εφήβους και νεαρούς ενήλικες στο ΗΒ, με επίπτωση 9% στους άνδρες και 15% των θανάτων στις γυναίκες, ηλικίας 15–24 και αποτελεί την συχνότερη αιτία θανάτου από νόσο (~10%) μετά τα ατυχήματα (49%) και τις αυτοκτονίες (12%) σύμφωνα με στοιχεία του SEER.Στις ΗΠΑ περισσότεροι από 80% των θανάτων στις ηλικίες 15-24 χρόνων οφείλονται σε 5 τύπους καρκίνου: σάρκωμα, λευχαιμία, λέμφωμα, όγκοι ΚΝΣ και όγκοι από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα. Συγκεκριμένα η λευχαιμία είναι η συχνότερη αιτία θνησιμότητας από καρκίνο στην εφηβεία(31%) και ακολουθούν οι όγκοι ΚΝΣ (26%), νευροενδοκρινείς όγκοι (9%), σαρκώματα (6%) και όγκοι οστών (8%). Αντίθετα, παρά την σχετικά αυξημένη συχνότητα καρκίνου του θυρεοειδούς και μελανώματος, οι όγκοι αυτοί δεν συμβάλλουν στην αύξηση της θνησιμότητας.

Τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί σημαντικός αριθμόςμελετών με πολύ ενθαρρυντικά πρώιμα αποτελέσματα όσον αφορά τους εφήβους ασθενείς. Αναφέρονται σημαντικές βελτιώσεις στην έκβαση τους, ακόμη και των νεαρών ενηλίκων, σε ομάδες που έχουν υιοθετήσει λογικές αντιμετώπισης βασισμένες σε πρωτόκολλα παιδιατρικού τύπου και «εμπνεύσεων». Οι μεγάλες συνεργατικές μελέτες θα δώσουν νεότερα μοριακά και βιολογικά δεδομένα με τις σύγχρονες εξετάσεις και την νέα τεχνολογία (gene-expressionprofiles, copy-numberanalyses, high-resolutionsinglenucleotidepolymorphismchips, targetedandnext-generationsequencing). Ομοίως η κατανόηση των διαφορών, ανάλογα με την ηλικία, στον μεταβολισμό των φαρμάκων θα είναι πολύ σημαντική για την βελτίωση των ποσοστών ίασης, και την μείωση των συνεπειών, άμεσων και απώτερων. Τελικά η πληθυσμιακή ομάδα των εφήβων έχει ιδιαίτερα ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά τα οποία δυνητικά μπορούν σημαντικά να επηρεάζουν την συμμόρφωση τους στο θεραπευτικό πρόγραμμα. Τελειώνοντας πιστεύω ότι οι έφηβοι πρέπει να αντιμετωπίζονται σε σύγχρονα αιματολογικά και ογκολογικά κέντρα υπό την επίβλεψη αιματολόγων και ογκολόγων, ενηλίκων και παιδιάτρων, σε συνεργασία και συνεχή αλληλοενημέρωση όσον αφορά την εφαρμογή των νεότερων παιδιατρικών πρωτοκόλλων. Ο χώρος νοσηλείας τους πρέπει να είναι ιδιαίτερος αλλά την μεγαλύτερη σημασία για την σωστή προσέγγιση τους έχει η θεραπευτική ομάδα που θα ασχοληθεί μαζί τους. Ένας έφηβος 19 χρόνων που θα εμφανισθεί σε ένα παιδιατρικό κέντρο πιθανότατα θα συνοδεύεται από τους γονείς τους ενώ όταν αναζητήσει φροντίδα σε νοσοκομείο ενηλίκων μάλλον έχει κάνει δική του οικογένεια.